ABSTRAK
Prinsip Etika Biomedis karya Tom Beauchamp dan James Childress memperkenalkan prinsiplisme—atau “pendekatan empat prinsip”—yang sejak saat itu telah menjadi salah satu kerangka kerja paling berpengaruh dalam bioetika kontemporer. Akan tetapi, potensinya untuk menjadi landasan bagi norma-norma bioetika lintas budaya bersama telah memunculkan dukungan substansial dan kritik yang cukup besar. Dalam artikel ini, saya menganalisis dua upaya penting yang memanfaatkan, atau tampaknya dimodelkan berdasarkan, prinsiplisme sebagai dasar bagi bioetika global: formulasi asli Beauchamp dan Childress dan Kode Etik Medis Internasional yang baru-baru ini direvisi oleh Asosiasi Medis Dunia. Saya berpendapat bahwa masing-masing model gagal, tetapi karena alasan yang berbeda. Uraian Beauchamp dan Childress berakar pada moralitas tertentu, sehingga cocok untuk memandu tindakan dalam konteks klinis tertentu tetapi tidak siap untuk menangani pluralisme etika global. Sebaliknya, pendekatan WMA kurang karena landasan moralnya yang tidak terdefinisi dan kurangnya legitimasi politik. Untuk mengatasi kekurangan ini, saya menguraikan pendekatan ketiga yang dirancang untuk memperjelas hubungan antara prinsiplisme, bioetika global, dan masalah legitimasi politik.
1 Pendahuluan: Prinsiplisme, Relativisme Moral, dan Bioetika Global
Dalam bukunya Against Relativism: Cultural Diversity and the Search for Ethical Universals in Medicine , ahli bioetika Ruth Macklin mencatat, “Perdebatan yang sudah berlangsung lama seputar pertanyaan apakah etika bersifat relatif terhadap waktu dan tempat. Satu pihak berpendapat bahwa tidak ada sumber yang jelas dari moralitas universal dan bahwa kebenaran dan kesalahan etika adalah produk dari latar budaya dan sejarahnya. Pihak yang menentang mengklaim bahwa meskipun seperangkat norma etika universal belum diartikulasikan dan disetujui, relativisme etika adalah doktrin yang merusak yang harus ditolak” [ 1 ].
Baru-baru ini, perdebatan klasik ini telah dihidupkan kembali karena serangkaian faktor yang saling bertemu. Pertama, fenomena global seperti COVID-19 dan pandemi lainnya, perubahan iklim, dan teknologi baru seperti penyuntingan gen dan kecerdasan buatan telah berdampak di seluruh dunia, yang menuntut solusi global. Mengatasi tantangan ini memerlukan pendekatan terkoordinasi lintas batas, budaya, dan komunitas politik. Kedua, globalisasi telah meningkatkan interaksi antara profesional kesehatan dan pasien dari berbagai latar belakang budaya, agama, dan sosial. Dalam pengaturan klinis di mana pluralisme moral sangat dihargai, ada kebutuhan yang berkembang untuk norma-norma etika baru yang memperhitungkan perbedaan individu dan sosial budaya. Selain itu, karena kedokteran dan penelitian klinis menjadi semakin global, ada kebutuhan mendesak untuk menetapkan standar etika umum yang berlaku terlepas dari perbedaan sosial budaya dan geografis. Bersama-sama, faktor-faktor ini menimbulkan pertanyaan apakah mungkin untuk mengidentifikasi serangkaian norma etika yang dianut secara global meskipun ada perbedaan kita.
Beberapa orang percaya bahwa principlisme dapat menyediakan kerangka norma yang dapat disetujui dalam skala global—yaitu, dasar bagi bioetika global. Dikembangkan selama lebih dari 40 tahun oleh Tom L. Beauchamp dan James C. Childress dalam Principles of Biomedical Ethics (selanjutnya disebut PBE), principlisme—atau “pendekatan empat prinsip”—adalah salah satu teori bioetika kontemporer yang paling berpengaruh [ 2 , hlm. 398]. Karena itu, ia telah menarik banyak pendukung dan kritikus, terutama terkait kemampuannya untuk menyediakan seperangkat norma bioetika lintas budaya yang tidak mendasar.
Para sarjana umumnya membela tiga posisi tentang apakah principlisme merupakan kerangka kerja yang cocok untuk bioetika global. Beberapa, seperti Beauchamp dan Childress, berpendapat bahwa principlisme sudah sesuai dengan tugasnya. Memang, paragraf penutup dari PBE edisi ke-8 berbunyi, “Teori kami tentang kerangka kerja prinsip berkomitmen pada bioetika global dengan menyajikan norma-norma yang mengikat secara universal yang merupakan titik awal yang tidak dapat dihilangkan untuk menentukan apa yang dapat diterima secara etis di semua masyarakat. Teori ini menolak hipotesis bahwa moralitas pada akhirnya dapat direduksi menjadi aturan-aturan lokal, adat istiadat, atau budaya” [ 2 , hal. 398]. Pada pandangan ini, principlisme sudah menyediakan dasar teoritis yang cocok untuk bioetika global.
Yang lain tidak setuju. Søren Holm, misalnya, berpendapat bahwa karena teori PBE “dikembangkan dari moralitas umum Amerika (dan pada kenyataannya hanya dari sebagian kecil moralitas itu) maka teori itu akan mencerminkan aspek-aspek tertentu dari masyarakat Amerika, dan mungkin, karena alasan ini saja, tidak dapat dipindahkan ke konteks dan masyarakat lain” [ 3 ]. Demikian pula, sarjana lain telah mengklaim bahwa principlisme mewujudkan pandangan moralitas yang pada dasarnya Barat, kulit putih, dan berpusat pada laki-laki — yang tercermin, misalnya, dalam fokusnya pada otonomi pengambilan keputusan lokal dan persetujuan individu yang diinformasikan [ 4 ]. Dalam pandangan ini, principlisme secara struktural tidak cocok untuk bioetika global, karena hanya mencerminkan sebagian dari dunia moral yang jauh lebih kaya.
Akhirnya, yang lain berpendapat bahwa prinsipilisme dapat menjadi titik awal bagi bioetika global, tetapi hanya jika kita menambahkan kualifikasi penting pada klaim ini. Dalam artikel ini, saya akan membela versi pendekatan ketiga, dengan menyatakan bahwa prinsipilisme dapat menjadi dasar bagi bioetika global, tetapi hanya jika kita memahaminya dalam “pengertian yang sangat lemah,” yaitu, sebagai teori prosedural yang minimal, tipis isinya, yang menghasilkan serangkaian spesifikasi budaya yang berbeda, tetapi sama-sama sah.
2 Prinsiplisme dan Bioetika Global: Sebuah Kompromi yang Mustahil?
Penjelasan tentang prinsipilisme manakah yang paling cocok untuk bioetika global? Pada awalnya, ini mungkin tampak seperti pertanyaan sepele: penjelasan ini hanyalah penjelasan yang diuraikan dalam edisi terakhir PBE. Namun, jawaban ini akan meleset dalam beberapa hal penting, dan hal itu terjadi karena alasan yang secara langsung mengikuti penjelasan teoritis yang diuraikan oleh Beauchamp dan Childress dalam PBE.
Untuk melihat alasannya, perlu untuk mengklarifikasi bagaimana, menurut PBE, setiap uraian yang berguna tentang prinsiplisme tentu saja merupakan produksi bersama dari norma-norma universal moralitas umum dan konten yang disediakan oleh moralitas-moralitas khusus. Menurut PBE, “Moralitas umum” adalah “seperangkat norma universal yang dianut oleh semua orang yang berkomitmen pada moralitas. Moralitas ini bukan sekadar moralitas, berbeda dengan moralitas-moralitas lainnya. Moralitas ini berlaku untuk semua orang di semua tempat, dan kita secara tepat menilai semua perilaku manusia berdasarkan standar-standarnya” [ 2 , hlm. 3]. Sebaliknya, “moralitas-moralitas khusus” mencakup “banyak tanggung jawab, aspirasi, cita-cita, sentimen, sikap, dan kepekaan yang ditemukan dalam berbagai tradisi budaya, tradisi keagamaan, praktik profesional, dan panduan kelembagaan” [ 2 , hlm. 4]. Tubuh norma-norma hukum dan interpretatif dalam tradisi Talmud, ketergantungan Islam pada prinsip-prinsip berbasis Syariah, dan pedoman deontologis dan profesional semuanya merupakan contoh dari “moralitas-moralitas khusus” [ 2 , hlm. 5].
Sementara norma-norma moralitas tertentu memiliki berbagai sumber, norma-norma universal moralitas umum semuanya diidentifikasi dengan cara yang sama melalui “penilaian yang dipertimbangkan.” Penilaian yang dipertimbangkan adalah “keyakinan moral kita yang paling teliti diperiksa,” yang sepanjang sejarah telah muncul sebagai pecahan berguna yang melaluinya kita menafsirkan dan membingkai kehidupan moral kita [ 2 , hlm. 6]. Empat kelompok tingkat menengah prinsip prima facie yang mendefinisikan prinsiplisme (menghormati otonomi, tidak merugikan, kebaikan, dan keadilan) semuanya berasal dari penilaian yang hampir intuisionis dan pra-teoretis ini, seperti halnya norma-norma moralitas umum lainnya seperti kebajikan universal, cita-cita moral, dan hak asasi manusia dasar. Namun, sementara penilaian yang dipertimbangkan dapat membimbing kita dalam mengidentifikasi sekelompok norma moral yang relevan melalui konsensus, itu sendiri tidak dapat menyediakan norma-norma tersebut dengan konten yang dibutuhkan untuk memandu tindakan kita dalam praktik.
Untuk tujuan ini, semua norma moralitas umum harus ditentukan. “Spesifikasi” adalah proses “mengurangi ketidakpastian norma-norma abstrak dan menghasilkan aturan-aturan dengan konten yang memandu tindakan” [ 2 , hlm. 17]. Seperti yang dikatakan Henry Richardson, spesifikasi mempersempit ruang lingkup norma-norma umum dengan menjabarkan di mana, kapan, mengapa, bagaimana, dengan cara apa, kepada siapa, atau oleh siapa tindakan itu harus dilakukan atau dihindari [ 2 , hlm. 18]. Yang penting, spesifikasi terjadi dalam dua cara. Pertama, suatu norma dapat ditentukan untuk mengakomodasi fitur-fitur kasus tertentu. Misalnya, norma “jangan membahayakan” dapat ditentukan berdasarkan pasien atau kondisi klinis tertentu atau fitur-fitur teknologi baru atau prosedur klinis. Kedua, suatu norma dapat ditentukan dengan mengintegrasikan kelompok-kelompok konsep, nilai-nilai, dan norma-norma dari moralitas tertentu. Misalnya, norma “jangan membahayakan” dapat ditentukan berdasarkan pandangan agama dan budaya tertentu. Dan, memang, sebagaimana telah banyak dicatat, konsep-konsep dasar seperti “otonomi,” “bahaya,” “akal sehat,” atau “keadilan” juga mengakui spesifikasi yang berbeda dan saling bertentangan.
Dua implikasi penting muncul dari pandangan ini. Pertama, agar berguna dalam praktik, setiap penjelasan prinsipil harus, sampai batas tertentu, ditentukan. Yang terpenting, baik norma moral umum yang universal dan tidak banyak isinya maupun norma moral khusus yang kaya akan isi dan berlatar belakang budaya selalu dibutuhkan untuk memandu tindakan kita. Mengutip perkataan Kant, tanpa merujuk pada moralitas umum, norma moral kita buta; tanpa spesifikasi, norma moral kita kosong [ 5 ].
Kedua, kelompok norma abstrak yang sama dapat ditetapkan secara sah dengan cara yang berbeda: yang penting adalah bahwa setiap spesifikasi tidak bertentangan dengan moralitas umum. Oleh karena itu, dua spesifikasi pada tingkat abstraksi yang sama—tetapi telah disempurnakan melalui moralitas yang berbeda dalam konteks budaya, pengalaman empiris, kasus tertentu, dan proses pertimbangan—pada akhirnya dapat saling bertentangan namun keduanya sesuai dengan moralitas umum.
Bila ini benar, maka dapat disimpulkan bahwa tidak hanya ada satu penjelasan prinsipil yang benar, tetapi banyak, dan bahwa kita juga dapat menempatkannya pada skala kontinum tergantung pada seberapa banyak penjelasan tersebut telah ditetapkan berdasarkan moralitas tertentu, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1 .
Catatan yang paling sedikit ditentukan (P0, P1, P2) akan lebih dekat dengan norma universal moralitas umum, sedangkan catatan yang lebih ditentukan (P4, P5) akan lebih jauh. Tidak ada catatan yang mungkin sepenuhnya universal atau ditentukan. Selain itu, pada setiap gradien spesifikasi, lebih dari satu catatan yang koheren dimungkinkan (P4, P5) tergantung pada moralitas dan fakta tertentu yang telah digunakan untuk menentukannya.
Sulit untuk mengidentifikasi di mana suatu catatan tertentu berada di sepanjang kontinum ini. Meskipun demikian, kita dapat membedakan tiga kasus umum. Yang pertama (I) mencakup semua catatan yang tidak begitu spesifik sehingga hampir semua orang akan mengakuinya sebagai sangat dekat dengan moralitas umum (P0). Catatan-catatan ini memiliki peluang tertinggi untuk memberikan dasar yang baik bagi bioetika global, tetapi juga yang paling tidak berguna dalam praktik, karena isinya sangat sedikit. Yang kedua (II) mencakup semua catatan yang cukup spesifik untuk memandu tindakan dalam sebagian besar kasus, dan yang dapat didukung oleh sebagian besar orang sebagai hal yang sesuai dengan moralitas tertentu mereka (P1, P2). Terakhir, kategori ketiga (III) mencakup semua catatan yang sangat spesifik (P3, P4). Catatan-catatan ini sangat kaya akan konten sehingga dapat secara efektif memandu tindakan dalam sebagian besar kasus dunia nyata; pada saat yang sama, catatan-catatan ini sangat spesifik sehingga orang-orang yang mendukung moralitas tertentu lainnya mungkin secara sah menolaknya karena tidak sesuai dengan, atau tidak mewakili, pandangan dunia mereka.
Ke dalam kategori manakah catatan PBE termasuk? Mereka yang percaya bahwa catatan ini sudah menyediakan landasan yang kuat bagi bioetika global kemungkinan akan menempatkannya di kategori pertama. Akan tetapi, klaim ini sangat dipertanyakan. Edisi terbaru PBE mencakup hampir lima ratus halaman dan menawarkan catatan yang kaya dan sangat terperinci tentang prinsipilisme, yang disempurnakan selama empat puluh tahun keterlibatan dengan banyak contoh kasus dan perdebatan ilmiah yang kuat. Dengan demikian, sulit untuk menyangkal bahwa catatan PBE edisi ke-8 tentang prinsipilisme sudah sangat spesifik. Yang penting, tidak bisa dengan cara lain: karena tujuan utama teori dalam PBE adalah untuk membantu dokter dalam mengambil keputusan dalam skenario klinis yang nyata, spesifikasi tingkat tinggi tidak hanya diharapkan tetapi juga dituntut agar catatan tersebut bermanfaat. 1
Untuk lebih jelasnya, klaim saya di sini bukanlah bahwa kita harus menerima atau menolak penjelasan Beauchamp dan Childress dalam PBE tentang landasan moral prinsipilisme, atau bahwa kita harus menerima atau menolak spesifikasi sistem yang mereka buat. Sebaliknya, klaim saya hanyalah bahwa, jika seseorang menerima penjelasan mereka tentang hubungan antara moralitas umum dan moralitas khusus melalui spesifikasi, maka orang tersebut pasti menghadapi trade-off yang tidak dapat dipecahkan antara utilitas praktis dan penerapan global. Entah penjelasan mereka cukup spesifik untuk memandu tindakan dokter dalam skenario nyata, atau cukup tidak spesifik untuk memberikan dasar yang sesuai bagi bioetika global. Singkatnya, jika seseorang bertujuan untuk memandu keputusan profesional kesehatan dalam sebagian besar skenario klinis dunia nyata dalam lingkungan budaya tertentu, maka orang tersebut tidak dapat juga memiliki kue bioetika global dan memakannya juga—setidaknya tidak dalam kerangka prinsipilisme yang dianut dalam PBE.
Satu strategi yang mungkin untuk menyelesaikan teka-teki ini adalah melepaskan tingkat spesifikasi yang lebih tinggi dan mengadopsi versi prinsiplisme yang relatif tidak ditentukan—yang tetap cukup umum untuk mengakomodasi berbagai spesifikasi koheren potensialnya. Namun, mengejar pendekatan semacam itu menimbulkan dua masalah utama. Yang pertama menyangkut bagaimana mendefinisikan akun teoritis minimal ini. Masalah kedua menyangkut bagaimana kerangka prinsipilisme ini dapat ditentukan dan diterima sebagai sah oleh semua yang terlibat dalam wacana bioetika global. Mengatasi masalah terakhir ini sangat penting, karena memerlukan navigasi tantangan teoritis dan praktis yang kompleks yang sering diabaikan. Tantangan-tantangan ini dieksplorasi di bagian berikut, di mana saya menganalisis secara kritis upaya baru-baru ini oleh World Medical Association untuk mengkristalkan “etos kedokteran global” melalui Kode Etik Medis Internasional yang direvisi .
3 Kode Etik Medis Internasional WMA dan Etos Kedokteran Global
World Medical Association (WMA) didirikan pada tahun 1947 untuk mempromosikan standar etika tertinggi bagi para dokter di seluruh dunia. Saat ini, asosiasi ini mewakili lebih dari sepuluh juta dokter dan merupakan salah satu sumber kode etik dan pedoman deontologis yang paling berpengaruh bagi para dokter. Dokumen-dokumen utamanya meliputi Deklarasi Jenewa (versi modern dari Sumpah Hipokrates), Deklarasi Helsinki (yang menguraikan prinsip-prinsip etika mendasar untuk penelitian klinis yang melibatkan subjek manusia), dan Kode Etik Medis Internasional (ICoME), yang menetapkan prinsip-prinsip etika umum bagi para dokter dalam hubungan mereka dengan pasien, kolega, dan masyarakat.
Pada tahun 2022, WMA menyetujui versi revisi ICoME yang patut dicatat karena tiga alasan. Pertama, kode yang direvisi tersebut merupakan hasil dari proses musyawarah selama 4 tahun yang melibatkan berbagai konfrontasi dengan perwakilan internasional WMA serta dengan komunitas pakar bioetika dan masyarakat sipil global. Proses ini berpuncak pada adopsi kode yang direvisi secara bulat selama Sidang Umum Tahunan WMA ke-73. Dalam kata-kata anggota kelompok perancang WMA, ICoME yang baru lahir sebagai “sebuah dokumen etika, yang diadopsi dalam prosedur politik” [ 6 ].
Kedua, ICoME yang direvisi memperluas dan mendesain ulang tugas etika dokter secara signifikan. Selain beberapa pembaruan yang diharapkan, ICoME 2022 juga memperkenalkan beberapa hal baru yang substansial dan beberapa yang berpotensi kontroversial. Misalnya, ICoME memperkenalkan tugas bagi dokter untuk “menjalankan praktik kedokteran dengan cara yang berkelanjutan secara lingkungan” (pasal 10), untuk “memperhatikan kesehatan, kesejahteraan, dan kemampuan mereka sendiri” (pasal 28), dan untuk “menunjukkan jika pendapat mereka sendiri bertentangan dengan informasi ilmiah berbasis bukti” (pasal 35). ICoME juga membatasi keberatan hati nurani pada situasi di mana “seorang pasien tidak dirugikan atau didiskriminasi” dan kesehatannya tidak terancam (pasal 29) [ 7 ].
Yang terpenting, kode yang direvisi kini menekankan bahwa dokter harus memberikan perawatan dengan rasa hormat yang setinggi-tingginya, tidak hanya untuk kehidupan dan martabat manusia, tetapi juga “untuk otonomi dan hak-hak pasien.” Oleh karena itu, ICoME 2022 menampilkan bagian baru (pasal 15-18) tentang pentingnya mengamankan persetujuan pasien secara individual dan menghormati otonomi (keputusan lokal) mereka. Dengan demikian, tugas untuk menghormati otonomi setiap pasien diperluas secara global, menjadi kewajiban etika universal terlepas dari konteks sosial, politik, atau antropologis tempat dokter beroperasi.
Pentingnya perubahan ini, yang mendapat persetujuan bulat dari semua perwakilan WMA—termasuk delegasi dari Vatikan—tidak boleh diremehkan. Perubahan ini menggambarkan bahwa, dalam kondisi tertentu, konsensus tentang serangkaian norma etika bersama untuk praktik medis dapat dicapai, bahkan di antara para pemangku kepentingan dengan latar belakang sosial budaya yang sangat beragam. Meskipun kesimpulan ini bergantung pada berbagai peringatan dan pemenuhan prasyarat utama, seperti yang akan diuraikan di bawah ini, kesimpulan ini memiliki kepentingan praktis yang cukup besar. Bertentangan dengan asumsi bahwa perbedaan moral, budaya, dan politik terlalu besar untuk memungkinkan konsensus normatif yang bermakna dalam domain yang kontroversial seperti kedokteran, adopsi global ICoME 2022 menawarkan contoh tandingan yang meyakinkan dan konkret. Fakta bahwa lebih dari sepuluh juta dokter di seluruh dunia, bersama dengan miliaran pasien yang mereka layani, sekarang dapat merujuk pada kode etik yang terpadu—melampaui perbedaan dalam budaya, agama, nilai, dan konteks sosial politik—merupakan perkembangan yang belum pernah terjadi sebelumnya dalam sejarah kedokteran dan bioetika, dan yang memerlukan pertimbangan serius.
Ketiga, ICoME yang baru dielaborasi dengan tujuan eksplisit agar “ dapat diterapkan secara global — pada berbagai budaya, denominasi—agama dan sekuler—dan lingkungan politik” [ 6 , hlm. 163], yaitu, untuk mengkristalkan “etos global” kedokteran. Seperti yang dijelaskan lagi oleh ketua kelompok kerja dalam artikel khusus serta dalam panel tematik selama Kongres Bioetika Dunia 2024, revisi ini diperlukan, antara lain, untuk meyakinkan populasi dunia “tentang komitmen moral inti yang disepakati dari para dokter dunia. Jawaban moral terhadap globalisasi adalah etos global. ICoME adalah dokumen dengan klaim etos global seperti itu dalam konteks etika medis yang terbatas” [ 6 , hlm. 163]. Dengan demikian, menurut WMA, ICoME yang direvisi memberikan perkiraan yang paling dekat dengan inti minimal norma etika yang disepakati secara global untuk profesi medis. Dengan demikian, ini merupakan studi kasus yang menarik untuk perdebatan mengenai kemungkinan bioetika global.
Menariknya, ICoME yang direvisi juga memiliki hubungan yang dalam namun ambigu dengan prinsipilisme. Di permukaan, ICoME 2022 adalah dokumen deontologis yang tidak terikat pada teori moral tertentu. Selain itu, menurut Parsa-Parsi dan rekan-rekannya, ada dua argumen yang masuk akal yang mendukung klaim bahwa kode WMA secara khusus tidak didasarkan pada prinsipilisme. Salah satunya adalah bahwa ICoME “tidak mengklaim didasarkan pada teori moral apa pun” [ 6 , hal. 168]. Namun, tanpa pembenaran lebih lanjut, klaim ini, yah, hanya klaim—dan bukan argumen yang masuk akal, apalagi persuasif.
Argumen kedua adalah bahwa ICoME mengakui dua prinsip yang lebih mendasar—“menghormati kehidupan manusia” dan “menghormati martabat manusia”—selain empat prinsip klasik. Meskipun benar, ini hanya membuktikan bahwa penjelasan ICoME tidak dapat direduksi menjadi penjelasan khusus yang diuraikan dalam PBE, bukan bahwa kerangka kode yang direvisi tidak didasarkan pada, atau setidaknya sesuai dengan, penjelasan prinsip yang lebih umum. Seperti yang dijelaskan di bagian sebelumnya, serangkaian norma dalam ICoME mungkin hanya mewakili spesifikasi moralitas umum lainnya—yang sama-sama sah tetapi berbeda dari yang ada di PBE. Penjelasan lain ini mungkin (atau tidak) mencakup kedua prinsip ini sebagai spesifikasi dari empat prinsip lainnya, atau sebagai prinsip tambahan yang berdiri sendiri di samping empat prinsip klasik.
Bahkan, jika ditelusuri lebih lanjut, kode WMA tampaknya tidak hanya kompatibel tetapi juga entah bagaimana dimodelkan berdasarkan catatan prinsipil – atau, setidaknya, sangat dipengaruhi olehnya. Untuk memahami hal ini, penting untuk melihat lebih jauh dari teks ICoME final dan sebaliknya berfokus pada artikel yang ditulis oleh anggota WMA yang terlibat dalam revisinya.
Dalam esai tentang silsilah dan ruang lingkup kode yang direvisi, para anggota kelompok perancang menjelaskan bahwa bagian yang diberi judul “prinsip-prinsip umum” dalam ICoME 2022 “dapat dilihat terdiri dari prinsip-prinsip etika dasar; spesifikasi prinsip-prinsip tersebut; kebajikan yang dibutuhkan dan perilaku berbudi luhur; dan kewajiban/aturan/tugas deontologis tertentu. Rentang konten etika dalam ICoME ini […] menggemakan ‘pengalaman hidup’ para dokter internasional dan mewakili moralitas umum yang dianggap dari profesi tersebut” [ 6 , hlm. 166]. Memang, referensi-referensi ini terhadap “moralitas umum,” “prinsip,” “spesifikasi,” “moralitas yang dianggap” (yaitu, “penilaian yang dianggap” para dokter), dan terhadap kerangka normatif yang pada dasarnya terdiri dari tugas dan kebajikan sebagian besar sesuai dengan—jika tidak secara langsung berasal dari—akun prinsip standar, termasuk yang diuraikan dalam PBE.
Lebih jauh lagi, sementara empat prinsip PBE tidak disebutkan secara eksplisit dalam ICoME, mereka tetap “dimasukkan dalam pendekatan etika medis yang diambil oleh WMA,” karena mereka “membantu untuk mengatur dan menjelaskan prinsip-prinsip yang lebih banyak lagi yang spesifik dalam Kode dan berbagai kebajikan yang ditentukan” [ 6 , hal. 167]. Dengan demikian, sebagian besar norma dalam ICoME yang direvisi dapat dibingkai di sekitar empat prinsip, dan melakukan hal itu juga dapat membantu menjelaskan—yaitu, menentukan—kontennya. Secara lebih umum: “pendekatan empat prinsip, digunakan sebagai ‘pendekatan’ terhadap etika medis daripada sebagai teori moral dasar, dan ditambahkan ke (seperti dalam ICoME), daripada menggantikan teori moral menyeluruh apa pun yang dianut oleh seorang dokter, dapat memberikan serangkaian komitmen moral prima facie yang dapat dibagikan oleh semua dokter. ICoME juga sesuai dengan klaim bahwa prinsip-prinsip ini dapat memberikan elemen dasar penting dari bahasa moral internasional dan antarbudaya dan bahkan kerangka kerja analisis moral dasar yang dapat dibagikan dengan rekan kerja dan pasien, terlepas dari berbagai macam perspektif moral ‘keseluruhan’ yang mungkin dianut oleh rekan kerja dan pasien itu sendiri di dunia kita yang semakin mengglobal” [ 6 , hal. 167].
Bagian ini penting karena dua alasan. Pertama, bagian ini salah mengartikan prinsipilisme. Bahkan dalam PBE, keempat prinsip tersebut tidak disajikan sebagai “teori moral dasar.” Sebaliknya, prinsip-prinsip tersebut merupakan kelompok norma yang dimaksudkan untuk memberikan spesifikasi aspek-aspek moralitas umum yang paling relevan dengan biomedis. Ciri utama prinsipilisme justru menolak pendekatan fundamental demi kesepakatan pada seperangkat minimal prinsip prima facie tingkat menengah . Seperti yang ditunjukkan oleh kutipan di atas, ini kurang lebih merupakan pendekatan meta-etika di bawah ICoME 2022, dan pendekatan ini sesuai dengan yang didasarkan pada “catatan prinsipilisme,” betapapun implisitnya hal itu dalam teks akhir. Klaim bahwa ICoME tidak didasarkan pada teori moral apa pun , dengan demikian, lebih baik ditafsirkan sebagai makna bahwa meskipun ICoME tidak didasarkan pada teori moral fundamental apa pun (deontologi, konsekuensialisme, etika kebajikan, wahyu agama, dll.), ia mengadopsi—atau setidaknya kompatibel dengan—sebuah penjelasan prosedural tentang bioetika yang didasarkan pada serangkaian tugas tingkat menengah minimal dan kebajikan fokus yang disepakati.
Kedua, sebagian besar norma dalam ICoME tidak hanya dapat dilihat sebagai spesifikasi dari keempat prinsip, tetapi juga norma-norma ini harus dipahami sebagai tugas prima facie —yaitu, sebagai kewajiban moral yang mengikat yang harus diikuti kecuali ada pembenaran yang cukup kuat untuk bertindak sebaliknya. Menurut Beauchamp dan Childress, dan mengikuti penjelasan DW Ross, ini mensyaratkan bahwa ketika tugas prima facie bertentangan, dokter harus menentukan setiap norma dan menyeimbangkan alasan yang mendukung setiap tindakan alternatif. Proses ini membantu menentukan “tugas aktual” mereka dalam kasus tertentu: apa yang harus dilakukan dengan mempertimbangkan semua hal. Ini jelas merupakan ciri prosedural lain dari prinsiplisme.
Jadi, meskipun ICoME tidak secara eksplisit merujuk pada prinsipilisme, ia secara efektif menggabungkannya, baik pada tataran elemen moral fundamentalnya maupun pada tataran meta-etika tentang bagaimana norma atau tugas tersebut harus ditafsirkan dan diterapkan—yaitu, sebagai tugas prima facie . Hal ini relevan dalam kaitannya dengan kepentingan praktis ICoME 2022, karena ini berarti bahwa kesepakatan semacam itu dicapai dengan mengadopsi banyak fitur yang khas dari pendekatan prosedural dan prinsipil terhadap bioetika—fakta lain yang tidak boleh diremehkan dalam perdebatan terkini tentang bioetika global.
Namun, terlepas dari kelebihannya, ICoME 2022 juga memiliki beberapa keterbatasan penting, terutama berkenaan dengan kepura-puraannya yang telah berhasil mengkristalkan etos kedokteran global—yaitu, menjadi dasar yang baik bagi bioetika global. Keterbatasan ini pada dasarnya ada tiga: ketidakjelasan konseptual, kurangnya prosedur eksplisit untuk menyelesaikan konflik internal antara prinsip-prinsipnya, dan kurangnya legitimasi politik yang memadai. Karena saya telah menganalisis keterbatasan ini secara mendalam di tempat lain, di sini, saya hanya akan fokus pada yang krusial bagi cakupan artikel ini: kurangnya legitimasi politik ICoME [ 8 ].
Inti dari kritik tersebut terletak pada pengamatan bahwa, meskipun ICoME 2022 memposisikan dirinya sebagai standar global untuk praktik klinis, pengembangan dan ratifikasinya pada akhirnya dilakukan oleh satu kelompok pemangku kepentingan: dokter (dan bahkan tidak semuanya, karena WMA tidak mencakup semua dokter yang berpraktik maupun profesional perawatan kesehatan lainnya). Proses ini menghasilkan asimetri kekuasaan yang jelas: sementara ICoME akan memengaruhi berbagai aktor—secara langsung memengaruhi dokter dan secara tidak langsung membentuk peran pekerja perawatan kesehatan dan pasien lainnya—hanya kelompok terbatas yang memiliki wewenang untuk menentukan norma mana yang diadopsi dan bagaimana norma tersebut dirumuskan. Harus diakui, seperti yang disebutkan sebelumnya, WMA memasukkan beberapa contoh konsultasi publik selama revisi kode tersebut. Namun, konsultasi singkat dan sporadis ini tidak cukup untuk mendukung legitimasi perluasan norma yang diadopsi oleh majelis WMA ke semua pihak terkait.
Untuk menggambarkan persamaannya, bayangkan jika negara-negara terkaya di dunia memutuskan untuk menetapkan seperangkat norma etika umum untuk mengatasi masalah bioetika global. Dalam merumuskan norma-norma ini, mereka mungkin menyelenggarakan beberapa konferensi dan mengeluarkan seruan terbuka untuk mendapatkan umpan balik, yang memberi negara-negara lain kesempatan untuk menyampaikan perspektif mereka. Namun, jika hanya negara-negara terkaya yang memegang kekuasaan pengambilan keputusan—memutuskan norma mana yang dipertimbangkan, umpan balik mana yang dimasukkan atau diabaikan, dan akhirnya memberikan suara pada penerapan norma-norma akhir—maka masuk akal bagi negara-negara lain untuk menolak sifat mengikat dari norma-norma ini dengan alasan bahwa mereka tidak diberi kesempatan yang nyata untuk berpartisipasi dalam pengembangannya.
Robert Veatch, dalam sebuah artikel berpengaruh pada tahun 1979, telah memperingatkan tentang batas-batas perluasan validitas normatif kode deontologis untuk profesi medis [ 9 ]. Menurut Veatch, ada perbedaan substansial dalam hal legitimasi antara norma-norma mengenai “etika suatu profesi”—setara dengan deontologi internal, atau “norma atau kesopanan” di antara rekan kerja—dan norma-norma etika yang harus dihormati dalam menjalankan peran profesional. Sementara norma-norma dalam suatu profesi hanya menyangkut anggota komunitas itu, norma-norma yang terkait dengan pelaksanaan peran profesional, seperti peran seorang dokter, juga menyangkut pasien dan masyarakat. Untuk alasan ini, sementara serangkaian norma pertama dapat dibenarkan oleh kesepakatan politik internal di antara rekan-rekan, “sumber lain dari tugas-tugas khusus peran bagi para profesional harus ada jika tugas-tugas itu membenarkan interaksi di luar kelompok” [ 9 , hal. 13]. Sumber alternatif ini dapat berupa tiga jenis: metafisika bersama (seperti pada kelompok dan komunitas keagamaan), teori dasar (seperti pada deontologi atau konsekuensialisme), atau kesepakatan politik antara semua pihak yang akan terkena dampak signifikan oleh norma-norma tersebut.
Karena ICoME (dan prinsiplisme) menolak baik fondasionalisme teoritis maupun metafisik, legitimasinya mungkin hanya datang dari kesepakatan politik. Tetapi kesepakatan ini, agar dianggap sah, harus mencakup—dengan cara yang lain—siapa saja yang akan terpengaruh oleh norma-norma ini. Jika tidak, “Jika para profesional telah sepakat di antara mereka sendiri bahwa tugas dokter adalah melakukan apa yang menurutnya akan menguntungkan pasien atau tidak membahayakan pasien atau bahkan melakukan apa yang menurut kelompok profesional adalah untuk kepentingan publik, masih harus tetap menjadi pertanyaan terbuka apakah masyarakat setuju bahwa prinsip seperti itu masuk akal untuk mengatur hubungan dengan anggota masyarakat” [ 9 , hal. 15]. Mengikuti Rawls, Veatch kemudian berpendapat mendukung “kontrak sosial” tripartit: satu antara semua anggota masyarakat, satu antara dokter dan pasien, dan satu antara setiap dokter dan setiap pasien.
Usulan Veatch tetap menggugah pikiran dan terus membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut. Namun, untuk tujuan artikel ini, cukuplah untuk mengakui argumen utamanya: bahwa seperangkat norma etika yang mengatur profesi berbasis peran seperti kedokteran hanya dapat dianggap sah jika semua pihak yang secara signifikan terdampak oleh norma-norma ini diberi kesempatan yang adil untuk berpartisipasi dalam, atau agar perspektif mereka terwakili selama, proses perumusan dan adopsinya. Mengikuti penalaran ini, seperangkat norma bioetika anti-fondasional global tidak dapat benar-benar sah tanpa proses politik global yang sesuai, yang memastikan representasi dan partisipasi yang adil bagi semua pemangku kepentingan yang terdampak.
Singkatnya, dilihat semata-mata sebagai “sebuah dokumen deontologis yang mencantumkan berbagai pedoman etika yang dirancang oleh sebuah profesi untuk para profesionalnya” [ 6 , hal. 168], ICoME yang baru merupakan sebuah pencapaian yang signifikan, tidak hanya untuk WMA tetapi juga untuk semua pasien yang akan berinteraksi dengan jutaan anggotanya. Bahwa kesepakatan seperti itu dicapai adalah hal yang luar biasa, karena ini merupakan pengakuan bahwa untuk mencapai hasil ini, banyak ciri teoritis dan praktis dari prinsipilisme memang telah berperan penting. Namun, terlepas dari klaimnya akan representasi global, dan proses peninjauan yang dimaksudkan dengan baik dan inklusif, ICoME WMA yang direvisi tidak dapat memberikan dasar yang baik untuk etika biomedis global. Karena hanya sebuah kode pengaturan diri yang dikembangkan dan diratifikasi secara eksklusif oleh anggota WMA—sebuah perkumpulan profesional dan bukan sebuah lembaga publik—kode ini tidak memiliki legitimasi politik yang memadai untuk diterima sebagai representasi, dan karena itu mengikat, juga oleh pihak lain yang meskipun demikian akan terpengaruh oleh norma-norma tersebut.
4 Kesimpulan: Prinsiplisme, Bioetika Global, dan Legitimasi Politik
Pemeriksaan saya terhadap kedua upaya untuk menggunakan prinsip-prinsip sebagai dasar bagi bioetika global menunjukkan bahwa keduanya bermasalah. Penjelasan PBE Beauchamp dan Childress gagal karena sudah terlalu spesifik, dan dengan demikian, beberapa orang mungkin secara sah mengklaim bahwa penjelasan tersebut tidak dapat mewakili, atau bertentangan dengan, moralitas khusus mereka. Upaya WMA gagal karena ICoME yang direvisi tidak memiliki dasar teori yang lebih kaya konten, prosedur eksplisit untuk menyelesaikan konflik internal, dan legitimasi politik yang memadai.
Di antara kedua ekstrem ini terdapat kemungkinan pandangan ketiga, yang untuk sementara akan saya definisikan sebagai “intuisionisme berprinsip lemah” atau “prinsiplisme lemah” karena tidak ada istilah yang lebih baik. Penjelasan terperinci dan pembelaan atas penjelasan ini melampaui tujuan dan batasan artikel ini. Meskipun demikian, bahkan garis besar kasar berguna untuk menjelaskan hubungan langsung dan sering kali diabaikan antara prinsiplisme dan masalah legitimasi politik.
Jadi, bagaimana penjelasan semacam itu disusun untuk menyediakan dasar yang baik bagi bioetika global? Jelas, di satu sisi, penjelasan itu harus jauh lebih lemah—dengan kata lain, kurang spesifik—daripada penjelasan PBE Beauchamp dan Childress untuk memberi ruang bagi sebagian besar, jika tidak semua, spesifikasi yang mungkin koheren. Pada saat yang sama, penjelasan itu harus lebih kuat daripada penjelasan WMA, karena penjelasan itu akan memerlukan kerangka kerja teoritis yang eksplisit meskipun minimal dan prosedur untuk menafsirkan dan mengelola isu dan dilema moral yang umum. Sebagai penjelasan yang berprinsip, penjelasan itu juga harus berkomitmen setidaknya pada ide-ide berikut:
Saya.
Masalah moral umum dapat ditafsirkan dalam konteks konflik antara kaidah moral prima facie tingkat menengah yang tidak boleh dilanggar tanpa pembenaran yang memadai atau antara cita-cita moral (misalnya, kebajikan, sifat-sifat karakter) yang seharusnya didorong dan dikembangkan secara umum;
hal.
Penafsiran, pengelolaan, dan penyelesaian masalah moral umum memerlukan spesifikasi dan penyeimbangan. Spesifikasi diperlukan untuk memandu identifikasi dan kesepakatan dari serangkaian aturan moral dan cita-cita moral awal, serta untuk memberikan panduan bagi tindakan berdasarkan kasus, konsep, fenomena, dan pengalaman tertentu. Penyeimbangan diperlukan untuk mengatasi dilema moral dengan mengidentifikasi aturan dan cita-cita moral prima facie mana yang seharusnya berlaku dalam setiap kasus tertentu, dengan mempertimbangkan segala hal.
Komitmen terhadap ide-ide dasar ini dibutuhkan untuk setiap pendekatan atau sistem moral tanpa prinsip prima facie tingkat menengah , karena elemen-elemen dasarnya sulit didefinisikan sebagai contoh “prinsiplisme.”
Jika ini benar, maka, penjelasan tersebut juga akan memiliki fitur penting lainnya. Pertama, kerangka kerja tersebut tidak akan menetapkan sejumlah aturan atau cita-cita moral dasar yang pasti, karena tidak ada metode yang telah ditentukan sebelumnya untuk menetapkan hal-hal tersebut secara independen dari kesepakatan di antara pihak-pihak terkait. Kedua, meskipun kerangka kerja ini akan sesuai dengan teori moralitas umum PBE, kerangka kerja tersebut tidak akan mengharuskannya; para peserta dapat menyetujui serangkaian norma tanpa konsensus tentang sumber-sumber yang mendasari kesepakatan moral mereka (atau ketidaksetujuan). Demikian pula, kerangka kerja tersebut akan memungkinkan adanya elemen-elemen lain dari prinsip-prinsip PBE—seperti penjelasan spesifiknya tentang “status moral” atau identifikasinya tentang lima “kebajikan utama”—tanpa mewajibkan pencantumannya. Ketiga, masih menjadi pertanyaan terbuka apakah dan sejauh mana sistem yang berasal dari kerangka kerja prinsipil yang lemah tersebut dapat diterapkan pada isu-isu di luar isu-isu yang awalnya memotivasi penciptaannya. Misalnya, komunitas yang berbeda mungkin berkumpul pada norma-norma bersama untuk mengatasi masalah kolektif yang mendesak (misalnya, pandemi) sambil tetap mempertahankan sistem nilai yang berbeda pada masalah-masalah yang tidak terkait (misalnya, pandangan dunia sekuler vs. agama). Penerapannya pada akhirnya bergantung pada sifat dan isi prinsip serta cita-cita yang disepakati.
Keempat, bahkan dalam bentuk minimalnya, untuk mengoperasikan setiap prinsip, seseorang harus menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut: Siapa yang memegang otoritas dan kekuasaan untuk memutuskan? Siapa yang menentukan aturan dan cita-cita moral mana yang dianggap fundamental? Siapa yang mengevaluasi isi dari “penilaian yang dipertimbangkan” dan apakah ada konsensus di sekitarnya? Siapa yang memutuskan bagaimana norma-norma ditetapkan dalam kaitannya dengan fakta-fakta tertentu dan pedoman kontekstual, yaitu, moralitas tertentu? Ketika dihadapkan dengan spesifikasi yang sama-sama sah tetapi saling bertentangan, siapa yang memiliki otoritas untuk memilih mana yang akan diprioritaskan dan mana yang akan dikesampingkan? Dan, akhirnya, siapa yang memutuskan prinsip mana yang harus didahulukan dalam kasus-kasus konflik?
Mengatasi pertanyaan-pertanyaan ini penting untuk kerangka kerja prinsipilisme apa pun, baik yang kuat maupun yang lemah. Mengingat bahwa prinsip utama prinsipilisme adalah anti-fondasionalisme, yang dicapai melalui kesepakatan bersama tentang norma-norma prima facie tingkat menengah , tantangan legitimasi tetap relevan secara konsisten. Baik seruan kepada moralitas umum universal, sebagaimana diartikulasikan dalam PBE, maupun ketergantungan pada proses pengaturan diri internal, seperti yang dilakukan oleh WMA, tidak dapat menyelesaikan masalah ini secara memadai jika tujuannya adalah untuk merumuskan seperangkat norma bioetika yang benar-benar global. Dalam kedua contoh tersebut, kerangka kerja yang dihasilkan—tidak peduli seberapa baik niatnya atau seberapa cermat konstruksinya—tetap rentan terhadap kritik bahwa kerangka kerja tersebut belum mempertimbangkan secara memadai berbagai perspektif dan nilai dari semua pemangku kepentingan.
Dengan demikian, agar benar-benar inklusif dan sah, setiap pendekatan berprinsip memerlukan teori moral dan politik yang kuat. Teori politik semacam itu harus menjelaskan siapa yang diberi wewenang pengambilan keputusan yang sah dan menggambarkan proses-proses yang dilalui untuk mencapai konsensus di antara semua pihak yang relevan, khususnya pada saat-saat kritis prosedural. Tanpa landasan politik yang komprehensif dan sepenuhnya eksplisit ini, kerangka kerja berprinsip berisiko berubah menjadi konstruksi yang divalidasi semata-mata oleh persetujuan dari mereka yang memegang kekuasaan dan wewenang pada waktu tertentu.
Kebutuhan akan kerangka politik yang saling melengkapi ini meluas ke setiap upaya untuk menetapkan standar bioetika global dan yang menolak fondasionalisme moral. Hal ini menggarisbawahi pentingnya merancang prosedur inklusif yang memungkinkan representasi dan keterlibatan yang adil dari berbagai pemangku kepentingan dalam perumusan norma bioetika umum. Tanpa langkah-langkah tersebut, bahkan sistem etika yang paling ketat dikembangkan dan dimaksudkan dengan baik mungkin gagal mencapai legitimasi sejati.
