Dalam alokasi sumber daya rumah sakit yang memiliki konflik antara barang kesehatan dan barang lingkungan, kerangka relasional dan saling menguntungkan, bukan kerangka dualistik dan saling bersaing, adalah kuncinya.

ABSTRAK
Sistem kesehatan berkontribusi terhadap krisis lingkungan. Namun, mengatasi masalah ini tampaknya menimbulkan dilema alokasi sumber daya bagi rumah sakit: berinvestasi dalam penyediaan layanan kesehatan tampaknya berarti mengorbankan barang-barang lingkungan, dan sebaliknya. Kami mempertanyakan pemikiran zero-sum ini. Setelah menyajikan manfaat berinvestasi dalam dua barang yang tampaknya bersaing—barang-barang lingkungan dan barang-barang kesehatan—kami mengusulkan bahwa dilema yang tampak muncul karena kecenderungan untuk berpikir dalam dualisme. Akibatnya, barang-barang kesehatan dan barang-barang lingkungan tampaknya, masing-masing, sesuai dengan sisi yang berlawanan dari empat dualisme: manusia/alam, lokal/global, masa kini/masa depan, dan terapi/pencegahan. Sebaliknya, kami berpendapat bahwa kerangka relasional yang mempertimbangkan manusia dalam konteks relasional mereka harus digunakan untuk mendekati masalah tersebut. Pemahaman relasional tentang manusia sebagai subjek pembuat makna dalam hubungannya dengan semua yang ada menunjukkan kepada kita bahwa memilih antara barang-barang kesehatan atau barang-barang lingkungan sering kali merupakan dikotomi yang salah: keduanya dapat melayani kesejahteraan manusia yang dipahami secara memadai. Pendekatan seperti itu, kemudian, memperluas konsepsi kita tentang kesehatan dan perawatan kesehatan untuk mencakup barang-barang lingkungan. Konsepsi yang lebih luas mengenai kesehatan dan perawatan kesehatan berarti bahwa rumah sakit harus (1) mencari manfaat bersama pada tahap awal ketika mengalokasikan sumber daya, sehingga sering kali menyelesaikan pemikiran zero-sum yang memunculkan dilema barang yang bersaing, dan (2) pada kasus yang tersisa di mana manfaat bersama tidak dapat dicapai, menggunakan prinsip alokasi sumber daya klasik, seperti proporsionalitas manfaat dan beban, untuk mencapai keputusan alokasi tentang berbagai barang yang sekarang lebih luas (yaitu, kesehatan dan lingkungan, daripada hanya barang kesehatan).

1. PENDAHULUAN
Kita berada di tengah krisis lingkungan yang akan semakin parah kecuali perubahan signifikan segera dilakukan. Kita kini melampaui enam dari sembilan batas planet, termasuk perubahan iklim, hilangnya keanekaragaman hayati, polusi kimia, dan perubahan sistem lahan. 1 Begitu ambang batas ini terlampaui, perubahan lingkungan yang tidak dapat diterima dapat terjadi, yang sering kali menimbulkan konsekuensi yang merugikan atau bahkan membawa bencana bagi kesejahteraan manusia dan nonmanusia. 2

Ada peningkatan kesadaran dan bukti bahwa sistem kesehatan berkontribusi terhadap krisis lingkungan. Lingkungan yang dibangun, penyediaan layanan kesehatan, pengadaan, serta perjalanan pasien dan staf menghasilkan emisi gas rumah kaca, limbah berbahaya dan tidak berbahaya, serta emisi polutan lainnya, termasuk amonia, karbon monoksida, metanol, nitrogen oksida, dan sulfur dioksida. 3 Secara global, sistem kesehatan, rata-rata, bertanggung jawab atas 4,6% emisi karbon di seluruh dunia. 4 Sistem kesehatan selanjutnya berdampak negatif pada aspek sirkularitas dan keanekaragaman hayati melalui ekstraksi material, konsumsi air biru, dan praktik penggunaan lahan. 5

Dengan merusak lingkungan, sektor kesehatan secara paradoks berkontribusi terhadap memburuknya kesehatan manusia dan ketidakadilan kesehatan. Dengan demikian, sektor kesehatan menghalangi misi utamanya sendiri untuk menyembuhkan dan memajukan kesejahteraan manusia. 6 Untuk menghindari hasil seperti itu di masa mendatang, sektor kesehatan mencari cara untuk meminimalkan dampak lingkungannya sambil menyediakan perawatan berkualitas terbaik dan mempromosikan hidup sehat. 7 Jejak lingkungan sektor ini dapat dikurangi dengan menerapkan komponen inti berikut:
–
model perawatan rendah emisi;

–
pengadaan barang dan jasa rendah emisi;

–
mengurangi, mendaur ulang, dan menggunakan kembali sampah;

–
transportasi rendah emisi; dan

–
bangunan dan ruang perawatan kesehatan rendah emisi yang juga meminimalkan dampaknya terhadap keanekaragaman hayati, habitat, dan migrasi hewan. 8

Pada COP26, 50 negara berjanji untuk beralih ke sistem kesehatan yang tangguh terhadap iklim dan rendah karbon, dengan 14 negara menetapkan target untuk mencapai emisi nol bersih pada tahun 2050. 9 Inggris, misalnya, telah membuat kemajuan signifikan di tingkat nasional. Ada juga peningkatan prioritas kebijakan tersebut di tingkat negara bagian dan teritori. 10 Departemen kesehatan negara bagian, departemen kesehatan lokal, dan organisasi perawatan kesehatan individu juga berupaya untuk membuat perawatan kesehatan yang mereka berikan tidak terlalu berbahaya bagi lingkungan alam. 11

Meskipun demikian, upaya untuk mengurangi kerusakan lingkungan ini cenderung menimbulkan dilema etika bagi sistem kesehatan. Perubahan yang diperlukan untuk melindungi atau memulihkan barang-barang lingkungan dapat berbenturan dengan misi utama sektor kesehatan—kebaikan kesehatan manusia. Misalnya, tidak merusak planet ini dapat berarti membatasi perawatan kesehatan yang kita resepkan kepada pasien dan obat-obatan yang kita beli. Hal ini dapat memerlukan pembatasan pemberian layanan pada perawatan yang memberikan manfaat kesehatan yang cukup sehingga sepadan dengan dampak lingkungannya. 12

Dalam artikel ini, kami fokus pada masalah alokasi sumber daya tertentu yang diciptakan oleh minimalisasi kerusakan lingkungan bagi rumah sakit : Bagaimana rumah sakit harus membuat keputusan tentang alokasi sumber daya untuk penyediaan layanan kesehatan yang adil dibandingkan dengan meminimalkan dampak negatif layanan kesehatan tersebut terhadap lingkungan? Masalah muncul karena alokasi sumber daya untuk langkah-langkah guna meminimalkan dampak lingkungan tampaknya bertentangan dengan misi utama rumah sakit untuk menyelamatkan nyawa. Sebagai contoh, meskipun penghematan biaya jangka panjang dapat menjadi insentif untuk membuat bangunan rumah sakit lebih ramah lingkungan, hal itu memerlukan biaya modal awal yang tinggi. Ini berarti lebih sedikit uang dalam jangka pendek untuk dibelanjakan pada pasien saat ini yang membutuhkan perawatan. Survei Operasi Berkelanjutan Manajemen Fasilitas Kesehatan tahun 2015 menemukan bahwa sekitar setengah dari 276 fasilitas yang disurvei belum membuat program keberlanjutan formal atau bahkan membentuk komite untuk menjalankan berbagai hal. Persaingan investasi/prioritas pengeluaran (61%) menduduki puncak daftar hambatan, diikuti oleh batasan waktu karyawan (52%) dan kurangnya staf yang memadai (50%). 13 Satu dekade kemudian, biaya terus dilihat sebagai hambatan utama. 14 Berdasarkan pengalaman kami bekerja dengan rumah sakit, dalam kaitannya dengan meminimalkan dampak lingkungan, dapat dikatakan bahwa hal-hal yang tidak penting untuk perawatan pasien atau menjaga orang tetap hidup dapat dianggap berlebihan. Uang tersebut dapat digunakan dengan lebih baik untuk membeli ruang operasi lain, lebih banyak tempat tidur, peralatan yang lebih baik, perawatan yang lebih baik, dan sebagainya. 15

Dalam sistem perawatan kesehatan, ada banyak tingkatan di mana dilema alokasi sumber daya tersebut dapat muncul dalam pengambilan keputusan: kebijakan kesehatan di tingkat makro, administrasi rumah sakit di tingkat meso, dan keputusan klinis tentang pasien individu di tingkat mikro. Di tingkat meso/rumah sakit, keputusan dibuat tentang apakah akan menerapkan berbagai perubahan/intervensi untuk mengurangi dampak lingkungan dari perawatan klinis, pengadaan, lingkungan binaan, dan perjalanan staf dan pasien. Keputusan tersebut menghasilkan dilema alokasi sumber daya karena membuat perubahan sering kali lebih mahal daripada tidak melakukannya. Sehubungan dengan perawatan klinis, perubahan dapat bersifat umum atau khusus layanan. Pengelolaan limbah yang lebih ramah lingkungan, misalnya, terdiri dari perubahan umum yang berpotensi menambah biaya. 16 Mengurangi kebocoran nitrogen oksida terdiri dari perubahan khusus layanan yang berpotensi menambah biaya di muka. 17 Nitrous oksida adalah anestesi umum dan banyak digunakan di ruang bersalin, ruang operasi anak dan dewasa, serta departemen gawat darurat. 18 Terkait pengadaan, pembelian peralatan dan perlengkapan yang lebih ramah lingkungan dapat menimbulkan biaya yang lebih tinggi, misalnya, beton ramah lingkungan dapat menelan biaya awal 5%–20% dibandingkan dengan beton tradisional. 19 Terkait perjalanan, beralih ke kendaraan listrik atau hibrida untuk armada perawatan di rumah, misalnya, sering kali berarti membeli kendaraan yang lebih mahal. Terakhir, terkait lingkungan binaan, memutuskan apakah akan mengejar akreditasi bangunan ramah lingkungan atau tidak saat membangun atau merenovasi rumah sakit juga memerlukan biaya awal tambahan. 20 Dengan demikian, mengalokasikan sumber daya untuk meminimalkan dampak lingkungan menciptakan dilema barang yang bersaing : kesehatan vs lingkungan. ‘Konflik muncul karena, di dunia dengan sumber daya yang terbatas, mustahil untuk memaksimalkan masing-masing tujuan yang bersaing. Oleh karena itu, masyarakat dihadapkan pada pilihan di antara hal-hal yang tidak sepadan’. 21 Investasi pada satu hal dipandang sebagai hilangnya investasi pada hal lain: berinvestasi dalam mengurangi kerusakan lingkungan tampaknya mengakibatkan hilangnya investasi pada perawatan kesehatan status quo.

Dalam artikel ini, kami bertanya apakah benar untuk selalu melihat masalah alokasi sumber daya ini sebagai dilema barang yang bersaing , di mana harus ada ‘pemenang’ dan ‘pecundang’ dalam permainan zero-sum. Pertama-tama kami berpendapat bahwa pemikiran dualistik mengarah pada kerangka barang yang bersaing. Budaya dan filsafat Barat sering berpikir dalam dualisme. 22 Dualisme adalah gagasan bahwa, untuk beberapa domain, ada dua jenis atau kategori penting dari hal-hal atau prinsip-prinsip sedemikian rupa sehingga seseorang dapat membedakan dengan jelas satu hal dari hal lainnya. Misalnya, dalam filsafat klasik, fitur penting yang membedakan hewan manusia dari jenis hewan lainnya adalah kapasitas rasionalnya. 23 Jadi, ada dualisme yang terbentuk antara hewan (tidak rasional) dan manusia (rasional). Jenis pemikiran dualistik ini memaksa kita untuk berpikir dalam kategori ‘entah…atau’ daripada ‘keduanya…dan’: sesuatu itu manusiawi atau bukan manusia, panas atau dingin, baik atau buruk dan seterusnya.

Untuk menunjukkan bahwa kerangka barang yang bersaing merupakan gejala dari pemikiran dualistik, di Bagian 2 , kami menilai manfaat yang terkait dengan dua barang yang tampaknya bersaing (yaitu, barang lingkungan dan barang kesehatan). Di Bagian 3 , kami kemudian menunjukkan bahwa manfaat berinvestasi pada barang kesehatan atau barang lingkungan tampaknya sesuai dengan empat dualisme yang umum dalam budaya dan pemikiran Barat, yang mungkin menjelaskan mengapa keputusan tersebut tampak seperti permainan zero-sum dan keraguan rumah sakit untuk berinvestasi secara substansial dalam mengurangi jejak lingkungan mereka. Di sini, dualisme yang relevan adalah manusia/alam; sekarang/masa depan; lokal/global; dan terapi/pencegahan.

Namun, pemikiran dualistik mengharuskan kita melihat manusia dan alam sebagai sesuatu yang berbeda, bukannya saling terkait. Akan tetapi, manusia adalah bagian dari alam, bukan terpisah darinya. Kesehatan dan kesejahteraan manusia dan nonmanusia saling berhubungan dan saling bergantung, sebagaimana diakui dalam teori filosofis 24 serta dalam pendekatan yang ada seperti One Health dan Planetary Health. 25 Dengan demikian, dalam Bagian 4 , kami berpendapat bahwa pemikiran dualistik bukanlah pendekatan yang tepat dan bahwa kita sebaiknya merumuskan tujuan perawatan kesehatan berdasarkan konsepsi relasional tentang manusia. Hasilnya adalah konsepsi kesehatan dan perawatan kesehatan yang lebih luas yang mencakup barang-barang lingkungan. Dalam konsepsi seperti itu, masalah barang-barang yang bersaing sering kali (tetapi tidak selalu) terpecahkan karena alokasi sumber daya dalam perawatan kesehatan tidak lagi menjadi permainan menang/kalah antara kesehatan dan lingkungan, ‘entah…atau’. Pemikiran relasional memberdayakan para pengambil keputusan di rumah sakit untuk mencari, pertama-tama, manfaat bersama, dengan mendekati alokasi sumber daya dengan cara yang mencari dan memprioritaskan intervensi yang menghasilkan hasil lingkungan yang positif dalam upaya perawatan kesehatan berkualitas tinggi. 26 Hasilnya sering kali bukan ‘salah satu…atau’ tetapi manfaat bersama dari barang-barang lingkungan dan perawatan kesehatan. Kami mengakui bahwa bahkan dengan pendekatan relasional, terkadang, manfaat bersama tidak akan mungkin terjadi 27 dan keputusan masih harus dibuat yang mendukung satu barang daripada yang lain. Meskipun demikian, dalam situasi seperti itu, apa yang dilakukan oleh pemikiran relasional dan konsepsi kesehatan dan perawatan kesehatan yang lebih luas adalah memungkinkan penerapan metode keputusan alokasi sumber daya klasik, seperti pertimbangan proporsionalitas dan beban, pada serangkaian barang terkait kesehatan yang lebih luas, yang sekarang mencakup barang-barang lingkungan dan kesehatan. Di Bagian 5 , kami memberikan contoh bagaimana pemikiran relasional dapat memberdayakan pembuat keputusan untuk mencari manfaat bersama dan bagaimana pemikiran relasional dan konsepsi kesehatan yang lebih luas dapat membantu pembuat keputusan dalam penggunaan metode alokasi sumber daya klasik ketika manfaat bersama tidak memungkinkan.

2 BARANG YANG BERSAING
Bagian ini membandingkan manfaat yang terkait dengan dua barang yang tampaknya saling bersaing: barang lingkungan dan barang kesehatan. Lebih banyak ruang diberikan pada manfaat investasi sumber daya pada barang lingkungan dalam perawatan kesehatan, bukan karena barang tersebut lebih penting, tetapi karena dampaknya kurang dieksplorasi dalam literatur yang ada. Green Star dan LEED masing-masing merupakan program sertifikasi bangunan hijau di Australia dan Amerika Serikat.

2.1 Manfaat Alokasi Sumber Daya untuk Barang Lingkungan dalam Pelayanan Kesehatan
Investasi rumah sakit dalam mengurangi dampak lingkungan dari perawatan kesehatan dapat menghasilkan manfaat bagi manusia (generasi sekarang dan mendatang) dan alam, termasuk manfaat kesehatan tambahan, penghematan biaya, pencegahan penyakit, pengurangan ketidakadilan kesehatan global, pengurangan homogenisasi biokultural, dan pengurangan gangguan pada jaringan hubungan yang merupakan kunci stabilitas ekosistem dan ketahanannya.

Berinvestasi dalam pengurangan dampak lingkungan oleh rumah sakit dapat menghasilkan manfaat kesehatan tambahan bagi pasien dan anggota staf saat ini. Membandingkan rumah sakit baru yang bersertifikat LEED dengan rumah sakit tradisional sebelumnya, ditemukan bahwa jumlah jam perawatan langsung, atau jumlah waktu yang dihabiskan secara langsung dengan pasien, meningkat 10% di fasilitas baru yang ramah lingkungan dan terjadi peningkatan yang nyata dalam tingkat kematian. 28 Manfaat kesehatan tambahan dari rumah sakit ramah lingkungan juga mencakup kesejahteraan staf. Rumah sakit ramah lingkungan menciptakan lingkungan yang mengurangi stres dan secara terukur meningkatkan kinerja dan pemberian perawatan pasien. Rumah sakit ramah lingkungan juga berkontribusi terhadap peningkatan retensi karyawan, yang berkorelasi dengan berkurangnya pergantian karyawan, penghematan biaya, dan kelancaran operasi secara keseluruhan. Thiel dkk. menemukan pengurangan 25% dalam pergantian karyawan secara umum. 29 Dalam 2 tahun Dell Children’s Medical Center yang bersertifikat LEED-Platinum telah dibuka, tingkat pergantian perawat di sana adalah 2,4% dibandingkan dengan rata-rata nasional sebesar 12% hingga 15%. 30

Berinvestasi dalam barang-barang lingkungan dengan demikian dapat menghasilkan penghematan biaya jangka menengah dan panjang , yang kemudian dapat dialokasikan di tempat lain oleh rumah sakit. Di Amerika Serikat, dibutuhkan biaya hingga USD70.000 untuk merekrut dan melatih perawat baru. 31 Bangunan yang hemat energi dan ramah lingkungan dapat lebih jauh menghasilkan penghematan biaya operasional. 32 Lebih dari satu dekade lalu, ditemukan bahwa penghematan dapat melebihi 5,4 miliar USD selama 5 tahun dan 15 miliar USD selama 10 tahun untuk rumah sakit dengan program untuk mengurangi penggunaan energi dan limbah dan mencapai efisiensi pasokan ruang operasi. 33 Di Australia, bangunan bersertifikat Green-Star menggunakan, rata-rata, 66% lebih sedikit listrik daripada bangunan rata-rata Australia dan 51% lebih sedikit air minum daripada jika dibangun untuk memenuhi persyaratan industri minimum. 34 Analisis Rumah Sakit Fable menunjukkan bahwa peningkatan biaya konstruksi satu kali sebesar 29 juta USD pada rumah sakit senilai 350 juta USD (8,3%) akan diperoleh kembali melalui pengurangan biaya operasional dalam waktu 3 tahun. 35 Sebaliknya, penelitian lain menemukan bahwa bangunan bersertifikasi LEED di Amerika Serikat tidak akan mencapai penghematan energi sumber/utama dibandingkan dengan bangunan lain atau tidak mencapai penghematan energi (lokasi) yang diantisipasi setelah beroperasi. 36 Meskipun demikian, jika terjadi penghematan, penghematan tersebut dapat dialokasikan kembali untuk perawatan pasien. Misalnya, Universitas Arkansas untuk Ilmu Kedokteran menghemat cukup banyak melalui upaya efisiensi dari satu proyek sehingga mampu membuat 60 tempat tidur baru, merenovasi lima ruang operasi, membangun lantai lembaga kanker, dan membeli lahan seluas tujuh hektar. 37 Di luar lingkungan binaan, peralihan dari peralatan sekali pakai ke peralatan yang dapat digunakan kembali telah terbukti menghasilkan penghematan biaya. 38

Berinvestasi pada barang-barang ramah lingkungan dapat membantu mencegah penyakit dan penurunan kesejahteraan pada generasi sekarang dan mendatang. Misalnya, satu studi menemukan bahwa emisi nasional AS untuk histerektomi dapat dikurangi setiap tahunnya sebesar 72 kiloton CO2 dengan menggunakan intervensi hijau yang ideal untuk kasus laparoskopi—setara dengan menyingkirkan 15.200 kendaraan penumpang dari jalan setiap tahunnya. 39 Sebuah analisis terhadap fasilitas perawatan kesehatan bersertifikat Green-Star menunjukkan bahwa fasilitas yang disertifikasi pada tahun 2017 dan 2018 menghasilkan emisi gas rumah kaca 57% lebih sedikit daripada bangunan perawatan kesehatan pada umumnya. 40 Pengurangan emisi karbon membantu mengurangi perubahan iklim, yang berarti mengurangi dampak pemanasan global terhadap kesehatan dan kesejahteraan manusia, seperti kekurangan gizi kronis, kelangkaan air, dampak pernapasan, meluasnya musim penyakit yang ditularkan melalui vektor, dan peningkatan sengatan panas dan kematian. 41

Mitigasi perubahan iklim juga membantu mengurangi kesenjangan kesehatan global . Perubahan iklim berdampak paling besar pada mereka yang paling miskin, terutama di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, dan dengan demikian memperlebar kesenjangan kesehatan global. Masyarakat miskin global adalah yang paling terbebani oleh dampak perubahan iklim karena kondisi geografis dan iklim di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, pentingnya ekonomi sektor-sektor yang sensitif terhadap iklim (misalnya, pertanian dan perikanan) bagi mata pencaharian mereka dan kurangnya kapasitas kelembagaan dan keuangan mereka untuk beradaptasi dengan perubahan iklim. Badai dan banjir yang lebih dahsyat, gelombang panas yang lebih sering terjadi, dan penyebaran penyakit menular mengancam akan merusak kesehatan dan kesejahteraan yang telah diperoleh selama bertahun-tahun bagi mereka yang mengalami marginalisasi dan kerugian. 42

Selain kesehatan manusia, investasi dalam barang-barang ramah lingkungan mendorong keharmonisan antara generasi masa lalu, masa kini, dan masa depan. Generasi masa kini mencapai keharmonisan dengan generasi masa lalu dan masa depan melalui hubungan timbal balik kepedulian dengan mereka. Yang terakhir menuntut agar Bumi ditinggalkan dalam kondisi yang setidaknya sama baiknya dengan kondisi saat Bumi diterima. 43 Hubungan kepedulian bersifat timbal balik karena generasi masa lalu melakukan hal ini untuk generasi saat ini dan generasi tersebut kini harus melakukannya untuk generasi masa depan dan untuk membalas jasa leluhur mereka. 44 Dengan meminimalkan dampak lingkungannya, rumah sakit membantu menjaga hubungan kepedulian antar generasi.

Investasi dalam mengurangi dampak lingkungan dari perawatan kesehatan juga mendorong keharmonisan karena tidak terlalu mengganggu jaringan hubungan dalam alam dan antara alam dan manusia. Ketika fasilitas perawatan kesehatan baru dibangun, pola penggunaan lahan yang berubah dapat mengganggu hubungan alam (dan menghancurkan habitat) dan penjaga lahan tradisional dapat tergusur. Program akreditasi bangunan hijau yang terkemuka mempertimbangkan banyak dampak lingkungan ini. 45

Investasi dalam mengurangi dampak lingkungan membantu mengurangi homogenisasi biokultural : hilangnya keragaman hayati dan budaya asli yang saling terkait. 46 Perubahan iklim dan degradasi lingkungan mengancam budaya berbasis tempat. Tradisi dan praktik mereka; praktik ekonomi berbasis lahan atau air (misalnya, bercocok tanam); dan struktur penentuan nasib sendiri secara politik memerlukan serangkaian proses ekologis dan akses tertentu ke wilayah ekosistem lahan dan air yang luas. Tanpa itu, individu dan masyarakat tidak dapat mengembangkan, mengalami, dan mengekspresikan identitas dan warisan budaya mereka. 47

Investasi dalam mengurangi dampak lingkungan dari perawatan kesehatan dapat membantu mengurangi hilangnya keanekaragaman hayati . Hilangnya keanekaragaman hayati terjadi sebagai dampak dari meningkatnya emisi gas rumah kaca, 48 tetapi juga dapat terjadi karena pembangunan fasilitas perawatan kesehatan di mana lahan dibuka dan/atau biota asli digantikan dengan spesies kosmopolitan di ruang hijau yang merupakan bagian dari fasilitas baru. Pembangunan habitat dengan cara yang sama di seluruh dunia menyebabkan hilangnya dan penggantian biota asli secara besar-besaran dengan pohon kosmopolitan dan semak berbunga serta herba. 49

Terakhir, mengurangi dampak lingkungan dari layanan kesehatan membantu mengurangi kerusakan pada kesejahteraan alam atau, dengan kata lain, kapasitas lingkungan alam untuk tumbuh dan berkembang. Sistem kesehatan mendorong alam di bawah tingkat kesejahteraan atau fungsi yang memadai melalui produksi limbah dan bahan kimia beracun, emisi gas rumah kaca, dan polutan udara, 50 dan rumah sakit merupakan salah satu penghasil emisi dan polutan paling signifikan dalam sistem kesehatan. 51

2.2 Manfaat Tidak Mengalokasikan Sumber Daya untuk Mengurangi Dampak Lingkungan dari Layanan Kesehatan
Investasi rumah sakit saat ini dalam penyediaan layanan kesehatan yang adil menghasilkan manfaat terutama bagi manusia pada generasi saat ini yang sesuai dengan lima tujuan: meningkatkan kesehatan masyarakat, meningkatkan pengalaman perawatan, mengurangi biaya, meningkatkan kehidupan kerja petugas kesehatan, dan memajukan kesetaraan kesehatan. 52

Akibatnya, investasi rumah sakit status quo terutama menghasilkan manfaat dalam hal mengurangi morbiditas dan mortalitas manusia pada generasi sekarang. Investasi tersebut juga mendorong efisiensi yang lebih besar, kualitas perawatan, kesejahteraan staf, dan ekuitas lokal (yaitu, pengurangan ketidakadilan kesehatan dalam wilayah tangkapan mereka, bukan secara internasional) dalam hal akses yang lebih baik baik ke layanan kesehatan maupun ke determinan sosial kesehatan. Sehubungan dengan yang terakhir, contoh-contoh tentang bagaimana rumah sakit mengambil peran dalam “kesehatan dan ekuitas masyarakat” semakin berkembang. 53 Rumah sakit dapat menjadi “mitra masyarakat” yang mendukung akses ke determinan sosial kesehatan dengan, misalnya, melakukan investasi dalam perumahan yang aman dan terjangkau serta memperluas akses ke makanan segar dan sehat. 54

3. PEMIKIRAN DUALISTIK
Analisis di atas menyajikan manfaat yang terkait dengan dua barang, yaitu meminimalkan dampak lingkungan dan penyediaan layanan kesehatan yang adil. Dalam dilema alokasi sumber daya yang disebutkan di atas, keduanya merupakan hasil yang tampaknya saling eksklusif (permainan zero-sum): seseorang berinvestasi pada barang lingkungan dan memperoleh manfaat tersebut atau seseorang berinvestasi pada barang perawatan kesehatan dan memperoleh manfaat tersebut. Kami mengusulkan bahwa persaingan yang tampak antara barang dan manfaatnya ini merupakan gejala pemikiran dualistik.

Dalam menganalisis manfaat barang lingkungan versus barang kesehatan di atas, kami mengidentifikasi empat dualisme yang masing-masing sesuai dengan empat dimensi realitas kita yang lebih luas, yaitu komunitas, waktu, tempat, dan intervensi (Tabel 1 ). Meminimalkan dampak lingkungan dan memberikan layanan kesehatan yang adil masing-masing sesuai dengan sisi yang berlawanan dari setiap dualisme di bawah ini, yang membuatnya tampak seperti barang yang bersaing. Barang lingkungan tidak dianggap bermanfaat bagi kesehatan manusia karena manusia dan alam dipandang terpisah, bukan saling terkait.

Tabel 1. Dualisme dalam memikirkan alokasi sumber daya dan pengurangan dampak lingkungan.

Pengiriman layanan kesehatan terutama dilihat sebagai penanganan kesehatan generasi manusia saat ini , yang berada di sekitar rumah sakit yang dimaksud, melalui terapi untuk kondisi kesehatan akut dan kronis. Sebaliknya, barang-barang lingkungan dilihat sebagai ‘masalah orang lain’ atau ‘bukan tugas saya sebagai penyedia layanan kesehatan’ karena barang-barang tersebut berkaitan dengan perawatan lingkungan alam demi kebaikan generasi mendatang yang dekat dan jauh dengan memecahkan masalah global seperti perubahan iklim dan bencana terkaitnya melalui pencegahan dan mitigasi. Dari perspektif ini, administrator dan staf rumah sakit mungkin bersimpati atau bahkan secara aktif mengejar barang-barang lingkungan dalam kapasitas pribadi mereka, tetapi, dalam peran mereka sebagai penyedia layanan kesehatan, bisnis inti mereka dipahami terutama di sepanjang garis kutub ‘Layanan Kesehatan’—manusia, saat ini, lokal, terapi—dari dualisme (Tabel 1 ).

Satu penjelasan mengapa orang mungkin menekankan kutub ‘Pelayanan Kesehatan’ mungkin karena sebagai manusia, kita tampaknya memiliki kecenderungan alami untuk fokus pada apa yang langsung bagi kita daripada yang jauh, baik dalam hal waktu maupun ruang. Misalnya, sudah diketahui umum bahwa anak-anak kecil berjuang untuk menahan godaan imbalan langsung meskipun ada janji imbalan di masa mendatang. Dalam kasus pelayanan kesehatan, baik penyedia maupun pasien (dan politisi dan pemilih) akan cenderung lebih menyukai manfaat langsung bagi pasien di rumah sakit daripada manfaat yang lebih jauh dan tidak berwujud dari kesehatan bagi orang lain yang tidak dikenal di suatu tempat di dunia atau di masa depan atau kesejahteraan bagi makhluk nonmanusia dan berfungsinya sistem alam. Tabel 2 memperluas dualisme untuk menyertakan manfaat yang disorot di bagian sebelumnya. Melihatnya seperti ini menunjukkan apa yang tampaknya dipertaruhkan dengan memilih barang kesehatan atau barang lingkungan.

Tabel 2. Manfaat barang kesehatan versus barang lingkungan.

Apakah pembingkaian barang yang saling bersaing seperti itu tepat dalam situasi ini? Ketegangan dalam hal ini tampaknya muncul karena cara perawatan kesehatan dan tujuannya didefinisikan secara dualistik. Perawatan kesehatan adalah ‘ini’ dan bukan ‘itu’ berdasarkan fitur-fitur tertentu yang telah dipilih sebagai ‘penting’ untuk membedakannya dari barang-barang lainnya. Barang-barang lingkungan adalah salah satu barang lainnya dan tampaknya tidak tumpang tindih dengan kutub manusia, lokal, masa kini, dan terapi, sehingga barang-barang tersebut bukanlah barang perawatan kesehatan. Namun, melangkah mundur dari fitur-fitur penting ini dapat mengungkapkan bahwa hal itu tidak perlu menjadi skenario ‘salah satu…atau’, zero-sum ketika barang-barang tersebut sesuai dengan sisi-sisi alternatif dualisme. Sebaliknya, barang-barang kesehatan dapat dilihat mencakup atau setidaknya tumpang tindih secara substansial dengan barang-barang lingkungan sehingga manfaat barang-barang lingkungan juga merupakan bagian integral dari perawatan kesehatan yang berkualitas. Bagian berikutnya membingkai ulang masalah alokasi sumber daya dengan menantang asumsi tentang tujuan perawatan kesehatan berdasarkan antropologi relasional yang komprehensif.

4 MENDEKATI MASALAH ALOKASI SUMBER DAYA DARI PERSPEKTIF RELASIONAL
Berbeda dengan pemikiran dualistik yang dijelaskan di atas, bagian ini mengusulkan bahwa pemikiran relasional harus lebih disukai daripada pemikiran dualistik karena memungkinkan kita untuk memperluas konsepsi kita tentang kesehatan dan perawatan kesehatan dan, pada dasarnya, melihat alokasi sumber daya melalui kerangka manfaat bersama. Perawatan kesehatan dipahami kembali secara lebih holistik, berdasarkan antropologi personalis relasional. Kemudian, perawatan kesehatan mencakup dalam tujuannya tidak hanya kutub manusia, masa kini, lokal, dan terapi, tetapi juga kutub alam, masa depan, global, dan pencegahan (Tabel 1) ). Hasil dari pendekatan semacam itu adalah bahwa masalah alokasi sumber daya kemudian dapat dipahami kembali sebagai peluang untuk solusi yang meningkatkan kesehatan dan lingkungan daripada sebagai konflik menang/kalah. Jika solusi menang/menang tidak memungkinkan dan pilihan sulit masih perlu dibuat, kini solusi tersebut memasukkan barang lingkungan dalam pertimbangan alokasi sumber daya sebagai bagian dari barang perawatan kesehatan, daripada secara otomatis dan mudah bertentangan dengannya.

Siapa atau apa yang dilayani oleh layanan kesehatan? Jawabannya, pada intinya, adalah manusia. Bagaimana seseorang mendefinisikan manusia, antropologi seseorang, akan memengaruhi bagaimana seseorang memahami layanan kesehatan dan tujuannya. Pandangan yang terlalu antroposentris dan individualistis akan cenderung melihat manusia sebagai individu yang terisolasi yang bersaing untuk mendapatkan sumber daya material yang terbatas (yang mana dunia alamiah terbatas). Sebaliknya, personalisme dicirikan oleh ‘komitmen yang kuat untuk mempertahankan pribadi manusia yang konkret terhadap kesombongan sistem, birokrasi, dan ideologi, sementara pada saat yang sama menghindari perangkap individualisme’. 55

Oleh karena itu, kami mempertahankan, mengikuti penjelasan Personalis, bahwa manusia adalah subjek yang berwujud yang selalu berhubungan dengan semua yang ada dan yang mengembangkan diri mereka (yang mencakup rasa harga diri dan makna dalam hidup) melalui perilaku moral dalam hubungan ini. 56 Antropologi atau ontologi holistik seperti itu tidak unik bagi Personalisme, dan juga ditemukan di antara para penulis feminis, Afrika, dan Pribumi. 57 Menurut Janssens, manusia, karena mereka ada sebagai tubuh fisik tertentu, menemukan diri mereka selalu berada dalam hubungan dengan dunia alam, dengan orang lain, dengan lembaga manusia, dengan waktu dan sejarah, dan dengan ide-ide transenden (Tuhan, Cinta, Kebenaran, Kebebasan, dan sebagainya). 58 Sebagai subjek, yang mampu bernalar dan memilih dengan bebas, semua manusia ingin merasa baik tentang diri mereka sendiri (harga diri) dan merasa bahwa hidup mereka memiliki makna dan tujuan. Dengan kata lain, mereka ingin ‘berkembang’. 59 Mereka menyadari perkembangan mereka melalui perilaku moral mereka (yaitu, tindakan yang dipilih secara bebas dalam mengejar kebaikan objektif) sebagai respons terhadap pengalaman mereka dalam hubungan. 60 Karena setiap orang dapat digambarkan dengan cara ini, maka setiap orang adalah unik (karena setiap orang memiliki kedudukan yang unik dalam serangkaian hubungan dari waktu ke waktu) dan pada dasarnya memiliki status moral yang sama dengan orang lain. 61

Pandangan ini masih antroposentris, tetapi tidak berlebihan, karena manusia dipandang sebagai makhluk yang pada dasarnya relasional yang harus dibentuk oleh dan karenanya bergantung pada hubungan dengan alam dan manusia lainnya. Kadang-kadang, hubungan ini mungkin kompetitif, tetapi perkembangan pribadi tidak akan pernah dapat dipisahkan sepenuhnya dari perkembangan alam dan manusia lainnya.

Siapa atau apa yang diuntungkan dari investasi dalam mengurangi dampak negatif terhadap lingkungan? Jelas, investasi tersebut menguntungkan ‘lingkungan’, tetapi, seperti yang terlihat dari antropologi relasional di atas, investasi tersebut juga menguntungkan manusia, karena manusia merupakan bagian integral dari lingkungan. Gagasan tentang dunia ‘manusia’ vs ‘alam’ dalam kasus ini merupakan dikotomi yang salah. Dikotomi yang benar adalah bahwa dunia alam tidak diciptakan atau diproduksi oleh manusia, tetapi merupakan dikotomi yang salah jika menganggap bahwa keduanya sepenuhnya independen dari yang lain. Manusia dan semua yang mereka hasilkan merupakan bagian dari dunia alam, yang ada dengan hukum fisika dan biologinya sendiri secara logis sebelum manusia dan penemuan mereka dan merupakan prasyarat bagi keberadaan mereka. Selain itu, manusia memengaruhi dunia alam, dengan perubahan iklim yang disebabkan oleh manusia sebagai contoh utama. Keterikatan manusia dalam lingkungan ini berarti, oleh karena itu, bahwa barang kesehatan dan barang lingkungan adalah ‘baik’ bagi manusia. Ini juga berarti bahwa pemahaman apa pun tentang perawatan kesehatan yang mengabaikan keterikatan ini tidaklah memadai.

Konsepsi tentang perawatan kesehatan dan tujuannya yang diuraikan dalam Bagian 2.2 tidak memadai karena tidak memperhitungkan keterkaitan dan keterkaitan ini. Kesehatan manusia, meskipun secara sempit dipahami sebagai penurunan morbiditas dan mortalitas, tidak dapat dipisahkan dari lingkungan. Oleh karena itu, bahkan dalam pandangan kesehatan yang sempit ini, perawatan kesehatan harus mencakup kepedulian terhadap lingkungan sebagai prasyarat kesehatan dan kemungkinan penyebab (baik secara alami maupun karena aktivitas manusia) kesehatan yang buruk.

Konsep perawatan kesehatan yang lebih luas ini menyelesaikan dualitas pertama dalam Tabel 1 , yaitu Manusia/Alam. Konsep ini juga secara konseptual menyelesaikan dualitas lainnya, karena setiap manusia adalah bagian dari lokal dan global, masa kini dan masa depan (bahkan jika seseorang meninggal hari ini, fakta keberadaannya memiliki dampak pada dunia dan hasil di masa depan). Dan setiap manusia mendapat manfaat dari terapi dan pencegahan.

Hal ini menyisakan masalah kecenderungan manusia untuk lebih menyukai kebaikan konkret langsung daripada kebaikan abstrak yang jauh, yang perlu ditangani untuk menyelesaikan masalah yang dihadirkan oleh dualisme tempat, waktu, dan intervensi secara memadai. Manusia tidak dapat direduksi menjadi konsumen sumber daya yang mementingkan diri sendiri (seperti anak yang tidak dapat menolak suguhan di depannya). Sebaliknya, sebagai subjek yang berwujud dalam hubungan dengan semua yang ada yang mengejar kemakmuran, mereka mampu bekerja menuju kebaikan jangka panjang, baik konkret maupun abstrak (misalnya, gagasan transenden tentang kebebasan, cinta, demokrasi, keselamatan), bahkan dengan mengorbankan diri mereka sendiri dalam jangka pendek. Manusia ingin menjadi sehat, bukan hanya untuk ‘bebas dari penyakit dan terhindar dari kematian’, tetapi karena mereka ingin menjalani hidup mereka dengan cara yang bermakna (biasanya selama mungkin). 62

Konsep kesehatan dan layanan kesehatan berdasarkan visi manusia seperti itu menawarkan penyelesaian ganda atas dualisme tempat, waktu, dan intervensi. Pertama, setelah saya menyadari bahwa kemakmuran saya terkait dengan kebaikan lingkungan (aspek tempat), saya ingin lembaga layanan kesehatan, seperti lembaga lainnya, menanggapi masalah kerusakan lingkungan dengan serius. Hambatan biaya dan kurangnya kemauan politik menjadi lebih keropos karena semakin banyak orang yang masih sehat (yaitu, mereka yang saat ini tidak membutuhkan perawatan akut atau kronis) mengadvokasi dan mendukung tujuan melindungi dan memulihkan barang-barang lingkungan (aspek waktu), bahkan jika dalam pikiran mereka hal ini secara efektif hanya untuk keuntungan mereka sendiri (aspek pencegahan). Kedua, konsepsi manusia dan kesehatan mereka sebagai makhluk yang berkembang dalam dunia yang saling terhubung ini membingkai ulang peran pekerja layanan kesehatan, administrator rumah sakit, dan pembuat kebijakan. Peran mereka bukan hanya untuk menangani kebutuhan kesehatan akut dan kronis, tetapi juga untuk menanganinya dan menemukan cara untuk mempromosikan dan mendukung konsepsi kesehatan yang lebih luas yang disajikan di sini (yang sekarang mencakup barang-barang global, masa depan, dan pencegahan) dengan menemukan cara yang tidak terlalu merusak lingkungan untuk memberikan layanan kesehatan yang adil. Ini adalah hal yang benar untuk dilakukan karena mendukung kesehatan lingkungan dan, oleh karena itu, perkembangan manusia di lingkungan tersebut. Selain itu, karena, seperti yang dijelaskan dalam antropologi di atas, seseorang menyadari perkembangan mereka melalui keterlibatan dalam perilaku moral dalam hubungan mereka, pekerja rumah sakit, administrator, dan pembuat kebijakan menyadari perkembangan mereka sendiri dengan bekerja untuk kebaikan kesehatan, yang sekarang dipahami secara lebih luas, dalam kehidupan orang lain.

Pemikiran relasional membawa kita ke posisi di mana kita dibenarkan untuk, dan memang diwajibkan untuk, mencari manfaat bersama pada awalnya, dan kemudian menggunakan metode alokasi sumber daya klasik tentang proporsionalitas dan beban di mana tidak ada manfaat bersama yang dapat dicapai. Pendekatan kami tidak berarti bahwa rumah sakit tidak akan pernah harus membuat pilihan tentang mengalokasikan sumber daya yang terbatas untuk berbagai barang. Sebaliknya, ini berarti bahwa masalah tersebut tidak lagi dibingkai semata-mata dan selalu sebagai dilema barang yang bersaing, karena barang lingkungan dan kesehatan berada di bawah lingkup tujuan perawatan kesehatan. Ini berarti bahwa metode pengambilan keputusan alokasi sumber daya klasik dapat diterapkan untuk mencapai hasil terbaik bagi perawatan kesehatan dengan sumber daya yang tersedia. Ini termasuk pertimbangan manfaat proporsional dan beban yang tidak proporsional , yang efektif dalam konteks klinis dan memberikan tingkat kepastian moral tentang keputusan klinis yang sulit, seperti menahan atau menarik perawatan atau alokasi sumber daya yang terbatas. 63

Perbedaan antara penggunaan prinsip alokasi sumber daya ini dan modus dualistik adalah bahwa, kini, barang-barang lingkungan merupakan bagian integral dari konsepsi kesehatan, dan karenanya menjadi bagian dari barang-barang yang dipertimbangkan dalam metode alokasi sumber daya klasik yang diterapkan untuk mencapai perawatan kesehatan . Dengan demikian, ini bukan keputusan tentang ‘kesehatan atau lingkungan’ melainkan keputusan moral tentang cara terbaik untuk memilih antara barang-barang kesehatan dan barang-barang lingkungan atau antara barang-barang lingkungan tertentu dan barang-barang lingkungan lainnya dalam upaya menyeluruh dari konsepsi perawatan kesehatan yang lebih luas ini.

Kami mengakui bahwa ada beberapa cara di mana pertimbangan lingkungan dapat dibuat substantif dalam metode alokasi sumber daya klasik: (1) dengan menafsirkan ulang prinsip-prinsip alokasi sumber daya yang ada untuk memperhitungkan lingkungan 64 ; (2) dengan berfungsi sebagai kendala sampingan, mengesampingkan tindakan yang sangat tidak berkelanjutan dengan prioritas leksikal atas prinsip-prinsip lain; dan (3) dengan bobot bertahap, dimasukkan ke dalam pertimbangan moral bersama, dan berpotensi bersaing dengan, prinsip-prinsip etika lainnya. 65 Kerangka relasional mendukung yang pertama dari ketiga opsi ini. Karena barang-barang lingkungan tidak lagi menjadi barang-barang alternatif yang bertentangan dengan barang-barang perawatan kesehatan, barang-barang tersebut harus dimasukkan ke dalam barang-barang yang dipertimbangkan menggunakan prinsip-prinsip alokasi sumber daya klasik. Barang-barang tersebut tidak perlu bertentangan dengan barang-barang perawatan kesehatan melalui pertimbangan menggunakan prinsip terpisah atau sebagai kendala sampingan.

5 TIGA CONTOH UNTUK MENGGAMBARKAN BAGAIMANA KERANGKA RELASIONAL DAPAT MENINGKATKAN MANFAAT BERSAMA DAN MENINGKATKAN KEPUTUSAN PENGALOKASIAN SUMBER DAYA DALAM PELAYANAN KESEHATAN
Di bagian ini, kami menyajikan tiga contoh tentang bagaimana klaim yang dibuat di akhir bagian terakhir dapat diterapkan dalam praktik. Pertama, kami menyajikan contoh tentang bagaimana manfaat bersama dapat diprioritaskan. Kedua, kami menyajikan contoh yang menunjukkan bagaimana proporsionalitas dan kriteria personalis memungkinkan pencarian manfaat bersama terlebih dahulu dan kemudian menggunakan proporsionalitas ketika tidak ada manfaat bersama. Terakhir, kami menyajikan contoh alokasi sumber daya antara dua barang lingkungan ketika tidak ada manfaat bersama.

Penting untuk menyadari bahwa kami tidak mengklaim bahwa pendekatan kami merupakan semacam kalkulus rasional yang menyediakan solusi untuk setiap masalah yang dapat diklaim telah dicapai dengan kepastian absolut atau matematis. Masalah-masalah tersebut tetap merupakan masalah moral, yang tentangnya keputusan moral, bukan empiris, harus dibuat oleh manusia dengan tingkat kepastian moral, bukan empiris. 66 Ingat antropologi yang ditetapkan dalam Bagian 3. Manusia berusaha untuk mewujudkan rasa harga diri dan makna dalam hidup justru melalui pilihan dan tindakan moral mereka dalam hubungan mereka. Mereka menjadi berbudi luhur melalui orientasi mereka untuk mencapai kebaikan. Karakter moral mereka tercermin dalam kebaikan yang mereka anggap layak dikejar dan bagaimana mereka berusaha untuk mencapainya. Ini tidak berarti bahwa mereka membuat setiap keputusan dengan sempurna, tetapi lebih tepatnya bahwa mereka membuat setiap keputusan dengan komitmen yang tulus untuk mencapai kebaikan dalam keadaan di mana mereka berada. Mengharapkan lebih dari ini mengubah sifat keputusan ini dan memberikan harapan yang tidak realistis pada subjek manusia dalam memecahkan masalah moral yang sulit. Karena alasan inilah, ketika manfaat bersama tidak memungkinkan, metode alokasi sumber daya klasik yang menggunakan pertimbangan manfaat dan beban proporsional seperti yang ditunjukkan di bawah ini harus digunakan. Namun, pertama-tama, kita akan mempertimbangkan bagaimana kerangka relasi dapat menghilangkan dilema yang tampak yang disebabkan oleh pemikiran dualistik dengan mengharuskan kita mencari manfaat bersama.

5.1 Contoh 1. Rumah Sakit Khoo Teck Puat (KTP): Manfaat bersama dan berakhirnya permainan zero-sum
Karena pendekatan kami berarti bahwa bekerja untuk barang-barang lingkungan atau barang-barang kesehatan tidak perlu lagi dipandang sebagai permainan zero-sum, para pemimpin dan staf rumah sakit harus berpikir kreatif (di luar peran fungsional mereka) untuk mencari manfaat bersama. Hal ini dicontohkan oleh Rumah Sakit Khoo Teck Puat (KTP) di Singapura.

Fasilitas umum dan akut dengan 550 tempat tidur ini digambarkan sebagai rumah sakit biofilik. Dinding rumah sakit ditutupi dengan tanaman hidup, balkon hijau, dan taman bertingkat (termasuk kolam yang berisi 92 spesies ikan; 32 spesies kupu-kupu dan 24 spesies burung telah tercatat). Setiap tempat tidur dan kantor memiliki pemandangan yang menyembuhkan. Rumah sakit ini memiliki kebun komunitas di atap yang memiliki 140 pohon buah, sayuran, dan rempah-rempah, dikelola oleh masyarakat setempat dan hasilnya dijual di kantin rumah sakit untuk menutupi biaya. ‘Konsumsi energi KTP 30% lebih rendah daripada rumah sakit baru yang sebanding, menghemat S$1 juta per tahun’. 67 Studi menunjukkan bahwa KTP memiliki biaya per tempat tidur yang lebih rendah dan masa rawat pasien yang lebih pendek daripada rumah sakit yang sebanding. 68

Contoh ini menunjukkan bagaimana pemikiran tentang perawatan kesehatan yang mencakup barang-barang lingkungan (ketimbang bersaing) harus mengarah pada investasi yang bijaksana dalam barang-barang lingkungan sebagai bagian dari perencanaan dan pengembangan fasilitas perawatan kesehatan baru yang menghasilkan manfaat finansial, kesehatan, dan lingkungan. Manfaat kesehatan tidak hanya mencakup manfaat bagi pasien tetapi juga manfaat bagi pengunjung, petugas perawatan kesehatan, dan masyarakat sekitar. Pemikiran seperti itu dapat bergerak melampaui sekadar pengurangan kerusakan lingkungan hingga perencanaan fasilitas perawatan kesehatan yang benar-benar bersifat restoratif. Fasilitas seperti itu tidak hanya mengatasi penyebab penyakit tetapi juga mempromosikan penyebab kesehatan. 69

5.2 Contoh 2: Farmasi: Dimulai dengan manfaat bersama dan menggunakan proporsionalitas untuk memutuskan antara produk kesehatan dan lingkungan.
Obat-obatan merupakan penyumbang emisi karbon yang signifikan. 70 Pembacaan yang terlalu sederhana terhadap proposal kami dapat menyimpulkan bahwa oleh karena itu kita harus berhenti meresepkan sebagian besar obat-obatan, dan, karena barang-barang lingkungan sekarang dipahami sebagai barang yang merupakan bagian dari perawatan kesehatan, kita masih dapat mengklaim bahwa ini merupakan pencapaian perawatan kesehatan. Namun, ini tidak akan memenuhi uji proporsionalitas dalam alokasi sumber daya klasik. Beban pendekatan semacam itu terhadap kesehatan manusia secara individu akan tidak proporsional dengan kebaikan apa pun yang dicapainya bagi lingkungan.

Etika personalis mengharuskan perawatan kesehatan (yang sekarang dipahami secara luas) tetap melayani manusia konkret. Jadi, untuk mengatasi masalah kerusakan lingkungan akibat obat-obatan: pertama, dengan mengambil pendekatan manfaat bersama, administrator rumah sakit harus menemukan cara untuk mendorong resep obat yang lebih akurat (yaitu, proporsional karena merupakan dosis efektif terendah) karena hal ini dapat memberikan manfaat lingkungan yang signifikan dan mengurangi beban yang tidak proporsional pada rumah sakit yang disebabkan oleh resep yang tidak akurat; kedua, dengan tetap mengambil pendekatan manfaat bersama, pengobatan yang lebih berkelanjutan secara lingkungan tetapi sama efektifnya harus lebih disukai jika memungkinkan karena akan menjadi tidak proporsional untuk menyebabkan kerusakan yang tidak perlu pada lingkungan; dan ketiga, jika pengobatan yang ‘tidak ramah lingkungan’ adalah satu-satunya pengobatan yang efektif, proporsional, dan tersedia untuk orang tertentu (yaitu sekarang tidak ada manfaat bersama), pengobatan ini harus diresepkan. Karena pendekatan ini secara sengaja meminimalkan dampak berbahaya bagi lingkungan sebagai bagian dari tujuannya untuk mencapai perawatan kesehatan yang efektif, beban yang dihasilkan terhadap lingkungan tidak mungkin dinilai tidak proporsional dalam banyak kasus. Obat tersebut haruslah obat yang sangat beracun dengan konsekuensi yang berpotensi membawa bencana bagi lingkungan (dan juga bagi kesehatan orang lain saat ini dan di masa mendatang) untuk memenuhi standar ini. Oleh karena itu, jika dilakukan dengan benar, dampak kesehatan lingkungan dan kesehatan langsung akan membaik dan tidak seorang pun yang membutuhkan perawatan akan menjadi lebih buruk.

5.3 Contoh 3: Peralatan ICU yang dapat digunakan kembali: Menggunakan kriteria alokasi sumber daya klasik untuk memutuskan tentang barang lingkungan yang bersaing
Peralatan sekali pakai sering digunakan di ruang ICU untuk mengurangi risiko infeksi. Hal ini berdampak negatif terhadap lingkungan: alih-alih memproduksi satu barang yang dapat digunakan 300 kali, peralatan sekali pakai harus diproduksi 300 kali dan dibuang 300 kali. Namun, penelitian terkini menunjukkan bahwa dengan sterilisasi yang tepat, risiko infeksi dapat diminimalkan secara memadai. 71 Karena risiko infeksi sama, pertanyaannya adalah: mana yang lebih baik secara lingkungan? Dengan kata lain, konflik di sini bukanlah antara barang kesehatan dan barang lingkungan, karena hasil klinisnya sama. Pendekatan relasional memungkinkan kita untuk tetap mempertimbangkan masalah lingkungan ini dalam lingkup perawatan kesehatan.

Dalam metode alokasi sumber daya klinis klasik, ketika memilih antara siapa yang harus memiliki akses ke sumber daya yang terbatas, misalnya, ventilator, dokter membuat keputusan berdasarkan pertimbangan pasien mana yang paling membutuhkan , prognosis terbaik ( manfaat proporsional dipertimbangkan secara holistik) dan untuk siapa pengobatan akan paling tidak memberatkan . 72 Sementara beberapa pasien tidak akan mendapatkan pengobatan yang mungkin telah membantu mereka, mereka yang paling membutuhkannya dan paling mungkin mendapat manfaat mendapatkannya. Tidak ada kewajiban moral untuk melakukan lebih dari apa yang mungkin. Tujuan keseluruhan perawatan kesehatan tercapai.

Dalam contoh peralatan ICU, sumber daya yang terbatas adalah uang yang dibelanjakan untuk peralatan ICU. Di Australia, yang sebagian besar pasokan energinya berbasis batu bara, peralatan yang dapat digunakan kembali mungkin berkontribusi terhadap emisi gas rumah kaca yang lebih tinggi daripada peralatan sekali pakai. Di sisi lain, peralatan sekali pakai menghasilkan lebih banyak limbah. 73 Jadi, tidak ada manfaat bersama di sini. Rumah sakit harus memilih antara meminimalkan limbah atau meminimalkan emisi untuk hasil klinis yang sama. Sama seperti setiap pasien dipertimbangkan secara holistik dalam pengambilan keputusan klinis klasik, konteks setiap rumah sakit harus dipertimbangkan secara holistik dalam mengalokasikan sumber daya. Jadi, dalam contoh ini, administrator akan bertanya apakah ada kebutuhan yang lebih besar untuk mengurangi limbah atau emisi karbon, investasi mana yang akan memiliki manfaat proporsional yang lebih besar pada masalah yang ingin diatasi (yaitu, limbah atau emisi karbon) dan yang memiliki beban paling kecil pada lingkungan (dalam hal efek samping yang buruk) atau sistem kesehatan (tidak hanya biaya tetapi juga efisiensi layanan dan sejenisnya dapat dipertimbangkan). Secara keseluruhan, sebuah rumah sakit di Australia mungkin memutuskan untuk tetap menggunakan peralatan sekali pakai karena mereka berpikir bahwa mengurangi emisi karbon lebih penting. Hal ini tidak akan terjadi di Eropa, di mana bauran energinya mencakup lebih banyak energi terbarukan, 74 mengalihkan pertimbangan kebutuhan, manfaat dan beban ke arah peralatan yang dapat digunakan kembali.

6 KESIMPULAN
Dalam artikel ini, kami bermaksud menjawab pertanyaan, ‘Bagaimana rumah sakit harus membuat keputusan tentang alokasi sumber daya untuk penyediaan layanan kesehatan yang adil dibandingkan dengan meminimalkan dampak negatif layanan kesehatan tersebut terhadap lingkungan?’ Masalah ini sering kali dilihat sebagai dilema alokasi sumber daya dari barang-barang yang saling bersaing, yaitu barang-barang layanan kesehatan versus barang-barang lingkungan, dengan kesan bahwa investasi pada salah satunya berarti kehilangan barang lainnya. Akan tetapi, kami berpendapat bahwa kerangka pertanyaan ini didasarkan pada pemahaman yang reduksionis tentang manusia, dan akibatnya tentang kesehatan dan tujuan layanan kesehatan. Dengan mempertimbangkan kembali pribadi manusia sebagai makhluk yang mencari kemakmuran yang selalu tertanam dalam lingkungan alam, investasi pada barang-barang lingkungan bukan lagi barang yang merupakan tambahan dari barang-barang layanan kesehatan, melainkan merupakan bagian integral dari layanan kesehatan. Dengan demikian, rumah sakit tidak boleh hanya mengalokasikan sumber daya baik untuk barang-barang layanan kesehatan maupun barang-barang lingkungan karena berinvestasi pada lingkungan berarti berinvestasi pada layanan kesehatan.

Karena rumah sakit, dalam pandangan ini, harus mempertimbangkan dan memberikan berbagai macam barang yang lebih luas, mereka diberi izin dan tanggung jawab untuk melihat melampaui batasan yang seringkali sempit dari fungsi yang mereka pahami secara tradisional, untuk melihat bagaimana mereka dapat berkontribusi pada kesehatan manusia dan berkembang melalui pencarian solusi kreatif untuk masalah lingkungan yang muncul justru karena seseorang menyadari keterkaitan antara manusia dan lingkungan alam. Mereka harus mendekati alokasi sumber daya dengan mencari manfaat bersama pada awalnya, dan kemudian menggunakan metode alokasi sumber daya klasik proporsionalitas dan beban yang memperhitungkan barang kesehatan dan barang lingkungan di mana tidak ada manfaat bersama yang dapat dicapai.